Diyabet Ve Nöropati

Diyabetik Sinir Ağrısı – Diyabetik Periferik Nöropati | Prof. Dr. İbrahim Aşık

Diyabet Ve Nöropati

Diyabetik nöropatinin en sık görülen tipi periferik nöropatidir. Ayak, ayak parmakları, bacaklar, eller ve kollarda ağrı veya his kaybına neden olur.

Periferik nöropatinin etkilediği yerler:

  • ayak parmakları
  • ayaklar
  • bacaklar
  • eller
  • kollar

               Periferik nöropati nedir

Distal simetrik nöropati ya da sensorimotor nöropati de denilen periferik nöropati, kol ve bacaklardaki sinir hasarıdır. Ayak ve bacaklarınızın elleriniz ve kollarınızdan önce etkilenmesi daha muhtemeldir. Diyabetli birçok kişide doktorun not etmesi gereken nöropati işaretleri vardır, ancak kendileri belirti hissetmezler. Periferik nöropati belirtileri şunlar olabilir:

  • ağrı veya sıcaklığa karşı uyuşma ya da duyarsızlık
  • yanma,batma veya karıncalanma hissi
  • keskin ağrı ya da kramplar
  • dokunuşa aşırı hassasiyet, hatta hafif bir dokunuşa.
  • denge ve koordinasyon kaybı

Bu belirtiler genellikle geceleri daha kötüdür.

Periferik nöropati ayak parmakları, ayaklar, bacaklar, eller ve kollardaki sinirleri etkiler.

Periferik nöropati ayrıca özellikle ayak ve ayak bileğinde, yürüyüş değişikliğine yol açabilen kas güçsüzlüğü ve reflekslerin kaybına neden olabilir. Çekiçparmak ve orta ayağın çöküşü gibi ayak deformiteleri, oluşabilir.

Basınç veya yaralanmalar farkedilmediğinden ayağın uyuşuk alanlarında kabarcıklar ve yaralar oluşabilir. Ayak yaralanmaları derhal tedavi edilmezse, enfeksiyon kemiğe yayılabilir ve sonra ayağın ampute edilmesi gerekebilir.

Bazı uzmanlar, yaralar küçükken yakalanırsa ve zamanında tedavi edilirse bu tür tüm amputasyonların yarısının önlenebilir olduğunu öngörmektedir.

Diyabetik nöropatileri nasıl önleyebilirim?

Nöropatiyi önlemenin en iyi yolu kan şekeri seviyesini mümkün olduğunca normal sınırlara yakın olarak düşük tutmakdır. Kan şekeri seviyesini korumak vücudunuzun tüm sinirlerini korur.

Diyabetik nöropatiler nasıl teşhis edilir?

Nöropati teşhisinin temeli, doktorunuzun fizik muayenesi ve belirtilerdir. Muayene sırasında, doktorunuz kan basıncı, kalp hızı, kas gücü, refleksler ile pozisyon değişiklikleri, titreşim, sıcaklık veya hafif dokunmaya karşı olan duyarlılık duzeyinizi kontrol edebilir.

Ayak muayenesi

Uzmanlar şeker hastalarına periferik nöropatiyi kontrol ettirmek için her yıl kapsamlı bir ayak muayenesi olmalarını önerirler. Periferik nöropati tanısı almış hastalar için daha sık ayak muayenesi gerekir. Kapsamlı bir ayak muayenesinde cilt, kaslar, kemikler, dolaşım ve ayak hissi değerlendirilir. Doktorunuz -saç fırçasındaki bir kıl benzeri- bir naylon monofilament ile ayağınıza dokunarak veya bir iğneyi ayağınıza batırarak ayaklarınızın koruyucu duyu ve duygu durumunu değerlendirebilir. İğne veya monofilament basıncını algılayamayan hastalar koruyucu duyusunu kaybetmiştir ve düzgün iyileşmeyen ayak yaraları oluşumu için risk altındadır. Doktorunuz ayrıca sıcaklık algısını kontrol eder ve bir titreşimli çatal kullanarak dokunma basıncından daha duyarlı olan vibrasyon algısını değerlendirebilir.

Diğer Testler

Doktor tanının bir parçası olarak diğer testleri gerçekleştirebilir.

  • Sinir iletim çalışmaları veya elektromiyografi bazen sinir hasarının türünü ve kapsamını belirlemeye yardımcı olmak için kullanılır. Sinir iletim çalışmaları sinir vasıtasıyla elektrik akımı iletimini kontrol eder. Elektromiyografi yakındaki sinirler tarafından iletilen elektrik sinyallerine  kasların ne kadar iyi yanıt verdiğini gösterir. Bu testler nadiren nöropati tanısı için gerekli olur.
  • Kalp hızı değişkenliğinin kontrol edilmesi kalbin derin nefes almaya ve kan basıncı ve postür değişikliklerine nasıl tepki verdiğini gösterir.
  • Ultrason, iç organların bir görüntüsünü oluşturmak için ses dalgalarını kullanır. Örneğin, mesane ve idrar yollarının ultrasonu, bu organların normal yapısını nasıl koruduğunu ve mesanenin işeme sonrası tamamen boşalıp boşalmadığını gösterebilir.

               Diyabetik nöropatiler nasıl tedavi edilir?

Tedavide ilk adım, daha fazla sinir hasarını önlemek için normal sınırlarda kan şekeri düzeylerine ulaşmaktırKan glukozu takibi, yemek planlama, fiziksel aktivite ve diyabet ilaçları veya insülin kandaki glikoz seviyesinin kontrolüne yardımcı olur.

Belirtiler kan şekeri ilk kontrol edildiği zaman kötüleşebilir, ama zaman içinde, düşük kan şekeri düzeylerini korumak semptomları azaltmada yardımcı olacaktır. İyi bir kan şekeri kontrolü, daha fazla sorunun önlenmesinde ya da başlangıcının geciktirilmesinde yardımcı olabilir.

Bilimsel çalışmalarla nöropati nedenleri hakkında daha fazla bilgi edinildikçe, sinir hasarını yavaşlatmak, önlemek hatta tersine çevirmek için yeni tedaviler kullanılabilir hale gelebilir.

Aşağıdaki bölümlerde açıklandığı gibi, ek tedaviler sinir sorununun ve semptomun tipine bağlıdır. Eğer ayaklarınız ile ilgili sorunlarınız varsa, doktorunuz sizi bir ayak bakım uzmanına se edebilir.

Ağrı Kesici

Ağrılı diyabetik nöropati tedavisinde doktorlar genellikle oral ilaçlar kullanır. Şiddetli sinir ağrısında ilaç veya girişimsel tedavilerin bir kombinasyonundan yararlanılabilir. Nöropatinizin tedavisi için seçenekler hakkında vizit sırasında ayrıntılı bilgi verilecektir.

Diyabetik sinir ağrısını gidermek için kullanılan ilaçlar şunlardır:

  • Amitriptilin, imipramin ve desipramin (Norpramin, Pertofrane) gibi trisiklik antidepresanlar,
  • Duloksetin (Cymbalta), venlafaksin, bupropion (Wellbutrin), paroksetin (Paxil) ve sitalopram (Celexa) gibi antidepresanların diğer türleri.
  • Pregabalin (Lyrica), karbamazepin gabapentin (Neurontin), ve lamotrijin (Lamictal) gibi antikonvülzanlar,
  • Kontrollü salınımlı oksikodon gibi opioid ve opioid benzeri ilaçlar, ayrıca hem antidepresan olarak davranan hem opioid olan tramadol (Contramal).

Duloksetin ve pregabalin, ağrılı diyabetik periferik nöropati tedavisi için özel olarak ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır.

Sinir ağrısını gidermek için tedavide  antidepresan ilaç kullanabilmeniz için depresif olmanız gerekmez.

Tüm ilaçların yan etkileri vardır ve bazılarının yaşlılarda veya kalp hastalığı olanlarda kullanılması tavsiye edilmez.

Asetaminofen ve ibuprofen gibi reçetesiz ağrı kesiciler  nöropatik ağrı tedavisinde işe yaramayabilir  ve ciddi yan etkileri olabilir, bazı uzmanlar bu tür ilaçlardan kaçınılmasını önermektedir.

Tipik olarak ayak derisine uygulanan tedaviler, kapsaisin krem ve lidokain yamalardır. Çalışmalar ayaklar için nitrat spreyler veya yamaların ağrıyı azaltabileceğini göstermektedir. Bir antioksidan olan alfa-lipoik asit ve çuha çiçeği yağı çalışmaları, bunların semptomlarını hafifletmekte  ve sinir fonksiyonunu artırmada  yardımcı olabileceğini göstermiştir.

Yatak beşiği denen bir cihazla çarşaf ve battaniyenin hassas ayaklar ve bacaklara dokunmasını önleyebilirsiniz. Akupunktur, biofeedback veya fizik tedavi bazı kişilerde ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir. Elektriksel sinir stimülasyonu, manyetik terapi, lazer ve ışık tedavisi içeren tedaviler yardımcı olabilir ancak daha ileri çalışmalar gerekir.

Источник: https://www.ibrahimasik.com.tr/tr/diyabetik-sinir-agrisi-diyabetik-periferik-noropati/

Diyabetik nöropati

Diyabet Ve Nöropati

Akupedia sitesinden

Şeker hastalığının görülme sıklığı göz önünde bulundurulduğunda, diyabetik nöropatinin akupunkturistlerin dikkatini çekmesi kaçınılmazdır, özellikle terapötik yaklaşımlarda yapılan araştırmalar için.

Şeker hastalığına dair çok sayıda nörolojik komplikasyon vardır, fakat henüz dünyaca kabul görmüş bir nörolojik disfonksiyon sınıflandırması öne sürülmedi, çünkü bu durum klinik, patolojik ve patojenik bakış açısına göre sınıflandırılabilir.

Fakat tek bir şey kesin görünüyor ki, diyabet rahatsızlığı çoğunlukla periferal sinirleri etkileme eğilimi gösteriyor. Simetrik periferal nöropati ve, daha nadiren, tekli veya çoklu mononöropati meydana gelebilir. Etiyoloji tam olarak belirgin değil.

Periferal sinirler ve köklerdeki dejenerasyon (periferal nöropatide), vasa nervorum (özellikle çoklu mononöropatide), sempatik gangliada (otonom nöropati) dejenerasyon sonucu ortaya çıkabilir. Bazıları diyabet nöropatinin, alt motor nöronların ve posteriyor kök gangliyondaki periferal duyusal nöronların dejenerasyonu sonucu oluşabildiğini söylüyor.

Klinik özellikler

Hastalığın başlangıcı genellikle aşamalı, haftalar ve aylara yayılan ve çoğunlukla simetrik olarak konuşlanan tarzdadır, kas hassasiyeti ve baldır kaslarında oluşan krampların sebep olduğu ağrı ve parestezi tarafından karakterize olur. Bazen başlangıcı akut olabilir.

Alt organlar üst organlara oranla daha fazla etkilenir. Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir. Keskin, yakıcı veya tam olarak ifade edilemeyen bir ağrı türü olabilir. Distal kas zayıflığı ve atrofisi meydana gelebilir. Daha kronik vakalarda genelleşmiş arefleksi olabilir.

Diyabetik mononöropati veya çoklu mononöropati simetrik olandan daha az yaygındır. En yaygın meilere siyatik snir ve onun dallarıdır veya kol sinirağı sinirleri ve bireysel sinirlerdir. Ağrı spesifik sinir kordonları ile ilgili olabilir.

Üçüncü, dördüncü veya altıncı kraniyal sinir parelizi, genellikle hafif ve uzun süreli vakalarda, göz çukuru içindeki veya etrafındaki ağrı ile bağlantılı olarak diyabetik oftalmoplejiye yol açabilir. Göz bebekleri genellikle normaldir.Otonom sinir sistemi tutulumu yaygındır, fakat bazen sadece klinik görünümler olabilir.

Mide atonisi, idrar kaçırma veya idrar retansiyonu, cinsel güçsüzlük ve postür hipotansiyon gibi rahatsızlıkları içeren birtakım otonomik disfonksiyon abnormaliteleri ile karşılaşılabilir.

Teşhis

Diyabetik nöropatinin teşhisinde herhangi bir zorluk yoktur, fakat nöropati semptomlarının bazen farkedilebilir şeker hastalığının ilerlemesini önceleyebileceği veya bazı vakalarda başlangıç semptomları olabileceği gözönünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle nöropatili bütün hastalar ayırıcı teşhis çervesinde değerlendirilmelidir ve glukoz tolerans testi yaptırmalıdır.

Akupunktur Tedavisi

Şeker hastalığının bütün komplikasyonlarında, karbonhidrat metabolizması diyet, vücut kilo kontrolü ve hipoglisemik maddelerle kontrol edilmelidir. Fakat nöropatinin meydana gelişi ve mevcut diyabetin süreci, şiddeti veya kontrolü arasında yakın ilişki olmadığı gayet iyi bilinmektedir.

Akupunktur tedavisi nöropatili vakalarda, özellikle şeker hastalığı iyi kontrol edilenlerde faydalı olabilir.Şeker hastalığının Nei Jing’de (dünyanın en eski tıp kitabı) tarifi yapıldı. Hastalık için Xiao Dan terimi kullanıldı.

Daha sonra şeker hastalığı olan hastalarda idrarın tatlı olduğunu “Thousand Golden Prescriptions” kitabında belgelendi (652 A.D., Sun Simiao). Sun Simiao Xiao Ke terimini kullandı ve Xiao Ke terimini üç grup olarak sınıflandırdı, örn. Üst, Orta ve Alt Xiaos. Bunu ilgili organlara göre yaptı.

Üst Xiao akciğer ısısından; orta Üst Xiao mide ısısından: Alt Xiao’nun ise böbrek yetmezliğinden kaynaklandığını bildirdi.

Ayrıca Üst Xiao’ya üst enerji vericinin sebep olduğunu, polidipsi tarafından karakterize edildiğini; Orta Xiao’nun orta enerji vericiye bağlı olarak meyadana geldiğini, polifaji tarafından karakterize edildiğini; ve Alt Xiao’nun alt enerji vericiye bağlı olarak meydana geldiğini, poliüri tarafından karakterize edildiğini bildirdi.

Daha önce belirtilen bakış açına göre, şeker hastalığının tedavi prensibi şu şekildedir: (1) Üst Xiao – “akciğer ısısını temizler” ve “susuzluğu gidermek için vücut sıvısı üretimine katkıda bulunur”.(2) Orta Xiao – “mide ısısnı temizler”. (3) Alt Xiao – “böbreği tonifiye eder”.

Çin geleneksel tıbbı ayrıca diyet kontrolünün önemini vurgular ve Xiao Ke’nin tedavi edilemeyeceğini fakat hasta tarafından diyet kontrolünün yapılabileceğini söyler.

Akupunktur Noktalarının Belirlenmesi

Noktalar ilgili kanallara veya geleneksel Çin tıbbına göre iç ve dışla ilişkisi olan kanallara göre seçilir ve ayrıca modern tıbba göre rahatsızlıklardan etkilenen alanlarda seçilir. Birleştirilmiş kanalların içte ve dıştaki ilişkileri şu şekildedir: Akciğer ve Kalın Bağırsak, Mide ve Dalak, Mesane ve Böbrek.

Vücut Akupunkturu Noktaları

Esas Noktalar (iki grup):

Zusanli (Mi-36) Fenglong (Mi-40) Jiexi (Mi-41) Hegu (KB-4) Shousanli (KB-10) Quchi (KB-11) Yinmen (Me-37) Weizhong (Me-40) Chengshan (Me-57) Kunlun (Me-60) Taixi (K-3) Zhongfeng (KC-4)

Ek Noktalar (iki grup):

Üriner Fonksiyon Bozuklukları İçin

Tianshu (Mi-25) Daju (Mi-27) Shuidao (Mi-28) Taichong (KC-3) Yinlingquan (Da-9) Shangliao (Me-31) Ciliao (Me-32) Zhongliao (Me-33) Xialiao (Me-34) Zhishi (Me-52) Pangguangshu (Me-28)

Cinsel İktidarsızlık İçin

Zhongji (CV-3) Guanyuan (CV-4) Qihai (CV-6) Yaoyangguan (GV-3) Mingmen (GV-4) Xiaochangshu (Me-27) Shenshu (Me-23)

Diyabetik Oftalmopleji

Jingming (Me-1) Zanzhu (Me-18) “Ashi” Noktları – göz çukurlarının etrafında Lieque (L-7) Ganshu (Me-18) Shenshu (Me-23)

Tonifikasyon ve Sedasyon İçin

Neiguan (P-6) Zusanli (Mi-36) Xinshu (Me-15) Shenmen (H-7)

Her defasında 6-10 nokta kullanılır.

Kulak Aupunkturu Noktaları

Esas Noktalar:

Susuzluk noktası (dış burnun ortası ve Pingjian noktalarında konuşlanır)Açlık noktası (dış burnun ortasında ve böbreküstü bezi noktalarında konuşlanır)Ek NoktalarShenmen SubkorteksKolÜçlü Enerji vericiAkciğerMideBöbrekMesane

Her seferinde 4-6 nokta seçilir.

Akupunktur Manipülasyonu

Elektroakupunktur

İğneler “de qi” fenomenini yakalamak için döndürülür. Maksimum his yakalandığında, iğneler elektrik uyarıcıya bağlanır. Aralıklı ve hastanın katlanabileceği şiddette akım 20-30 dakika verilir.

İki grup nokta alternatifli olarak uygulanır. Bir kür tedavi 10 seanstan oluşur. Bir kür tedaviden sonra, eğer ilerleme görülürse, diğer kürlere geçilir.

İki kür tedavi arasında bir hafta ara verilir, o zamanda kulak akupunkturu ek tedavi olarak uygulanabilir.

Eğer torasik bölgedeki back shu noktaları iğnelenirse, iğneler dikine takılmamalıdır, fakat özellikle zayıf hastalarda pnömotorakstan kaçınmak için birazcık mediyal olmalıdır. Ayrıca iğnelme derinliğine dikkat edilmelidir.

Kulak Akupunkturu

Kulak akupunkturu noktaları her 3-5 günde değiştirilmesi gereken kalıc iğnelerle iğnelenir. İğnelere günde üç kez baskı yapılır. Bir kür tedavi 5-8 seans sürer. İki seans arasında 1-2 gün ara verilir.

Vaka Geçmişi

Hasta M.J.: 46 yaşındaki kadın bir işcisine 4 yıl önce polidipsi ve polifajiye dayanarak şeker hastalığı teşhisi konuldu ve kan şekeri düzeyi ve idrardaki şeker seviyesi yükseldi. Hastanın semptomları diyet kontrolü ve antidiyabetik ilaçlarla kontrol edildi.

Hastada, devam eden karıncalanma hissi ve bacaklarında geceleri kötüleşen yakıcı bir ağrı meydana geldi. Son aylarda ilk olarak kollarında da ağrı hissettiğini fakat bacaklarındaki kadar şiddetli olmadığını bildirdi. Herhangi bir üriner semptom görülmedi ve müsküler zayıflık şikayeti olmadı.

Hasta kiloluydu. Genel fizik muayenesi sıradandı. Göz dışı hareketleri ve kraniyal sinir muayenesi normaldi. Baldır kaslarında hassasiyet meydana geldi. Hafif atrofi oluştu, beden kuvveti azaldı ve hafif zayıflık alt organların distal kaslarını etkiledi. Bilek refleksleri kayboldu.

Nörolojik muayene sonuçaları normal limitlerdeydi.

Laboratuvar ölçümü kan şekeri ve idrardaki şeker seviyesinin yüksek olmadığını ortaya koydu.Klinik olarak, diyabetik polinöropati diğer sebeplerden meydana gelen polinöropatiden ayırt edilemeyebilir, fakat uzun süreli şeker hastılığından muzdarip olan ve nöropatinin belirti ve semptomlarını tşaıyan herhangi bir hastadan şüphelenilmelidir, şeker hastalığı iyi kontrol edilse bile.

Tedavi ve daha fazla kür

Bu vakada, akupunktur tedavisinin amacı ağrıyı bastırmaktı. Aşağıdaki noktalar seçildi ve iki grup nokta alternatifli olarak uygulandı.

1.Zusanli (Mi-36), Fenglong (Mi-40), Jiexi (Mi-41), Hegu (KB-4), Shousanli (KB-10), Quichi (KB-11).

2.Weizhong (Me-40), Chengsan (Me-57), Kunlun (Me-60), Shenmen (H-7).“de qi” fenomenine ulaşıldıktan sonra, iğneler elektrik uyarıcıya bağlandı ve hasta yukarıda anlatıldığı gibi tedavi edildi.Hasta ilk altı seanstan sonra belirgin ilerleme gösterdi. Bir kür tedavinin ardından kendini 80% iyileşmiş olarak nitelendirdi. İkinci kür tedavinin ardından karıncalanma hissi ve ağrı kalmadı.

Takip

Altı ay sonra hasta durumunu korudu ve herhagi bir semptom görülmedi.

İlaca bağlı periferal nöropati

Birtakım ilaçların periferal nöropati oluşturmada yeterli potansiyeli taşıdığı görülür, bazen şiddetli derecede, genellikle de periferal sinir liflerinin direk toksik aksiyonuna maruz kalmasıyla meydana gelir. Burada hem aksis silindirlerinin hem de miyelin kılıflarının dejenerasyonu söz konusudur.

Nörotoksik ilaca maruz kalan hastaların hepsi de toksik semptomlar sergilemez ve birçok faktörün bireysel değişkeleri etkilediği bilinen bir gerçektir. Bazı hastalar olağan terapötik dozda ilaç aldıklarında nöropati sergilemeye karşı daha duyarlıdırlar.

İlaca bağlı priferal nöropatiyi farketmek önemlidir, çünkü diğer rahatsızlıkları simüle edebilir ve bazı vakalarda ilacı durdurduktan sonra iyileşme yavaşlar ve haftalar, aylar hatta yıllar sürebilir.

Akupunktur tedavisi

Akupunktur Noktalarının Belirlenmesi

Esas Noktalar (iki grup):

Sanyinjiao (Da-6) Yanglingquan (G-34) Fenglong (Mi-40) Taixi (K-3) Quchi (KB-11) Shousanli (KB-10) Hegu (KB-4) Chengsan (Me-57) Kunlun (Me-60) Lieque (L-7) Chize (L-5)

Ek Noktalar

Tonifikasyon İçin

Neiguan (P-6)Shenmen (H-7)Zusanli (Mi-36)

Sanyinjiao (Da-6) Böbrek, Dalak ve Böbrek kanallarının buluşma noktasıdır. Kan detoksifikasyonunu etkin bir şekilde artırır, Çin tıbbi doktrinine göre midenin, dalağın ve böbreğin fonksiyonunu kolaylaştırır.Etkilenen alanlara göre her seferinde 4-8 nokta kullanılır.

Kulak Akupunkturu NoktalarıBacak KolSubkorteksSempatik sinirShenmenEndokrin

Her seferinde 3-5 nokta kullanılır.

Tedavi ve Daha Fazla Kür

Hasta aşağıda belirtildiği gibi tedavi edildi.

Vücut akupunkturu uygulandı ve şu nokta grupları alternatifli olarak kullanıldı: (1) Sanyinjiao (Da-6), Yanglingquan (G-34), Fenglong (Mi-40), Taixi (K-3), quchi (KB-11), Hegu (KB-4), Neiguan (P-6); (2) Zusanli (Mi-36), Chengshan (Me-57), Kunlun (Me-60), Chize (L-5), Lieque (L-7), Shenmen (H-7).

Hasta haftada üç kez akupunktur tedavisi aldı.8 seanstan sonra belirgin ilerleme kaydetti. İki seans daha alan hasta ağrı ve parasteziden tamamen kurtuldu. Daha sonra tedavi haftada iki kez uygulandı. İlk kürden sonraki gün (12 seans) hasta, “Ağrım yüzde yüzde kayboldu ve kuvvetim yüzde yüz geri geldi” şeklinde ifade etti.

Diabet ve Nöropati

Diyabet Ve Nöropati

Burada yer alan bilgiler hastaların yaşam standartlarını korumak ve yükseltmek için önerilerdir. Tanı ve tedavi amaçlı kullanılamaz. Nörolojik hastalıklarla ilgili her türlü bilgilendirmeyi sadece dokturunuzdan talep ediniz.

Diabet, çok çeşitli nöropatilere neden olmaktadır. Diabet hastalarının üçte ikisinde nöropatiye ait bulgular olabilmekle birlikte diabet tanısı almadan yıllar önce bile hastalarda sinir hasarı gelişebilmekte ve buna bağlı şikayetler ortaya çıkabilmektedir.

Nöropati gelişen hastaların yaklaşık yarısında simetrik bulgular (diabetik sensorimotor polinöropati) ortaya çıkarken, dörtte birinde elde uyuşma ve güç kaybı ile giden karpal tünel sendromu, yaklaşık %5’inde kabızlık, erektil disfonksiyon (impotans), ani kan basıncı (özellikle ani ayağa kalkmada baş dönmesine neden olan ortostatik hipotansiyon) ve/veya kalp hızı değişiklikleriyle seyreden otonomik nöropati, %1 hastada ise özellikle tek bacakta güçsüzlük şeklinde karşımıza çıkan asimetrik proksimal nöropati (diabetik amiyotrofi) gözlenmektedir.

Diabetik sensorimotor polinöropati

Simetrik, el ve ayakları kol ve bacaklara göre daha fazla tutan, daha çok duyusal özellikleri olan (motor lifler daha az etkilendiği için kuvvetsizlik nadirdir) ve en sık görülen tipidir. Kısaca diabetik polinöropati olarak adlandırılır.

Bilinenin aksine bu hastaların şikayetleri ve ağrıları (uyuşma, karıncalanma, yanma gibi) azdır. Genellikle el ve ayaklarda his kaybı görülür. Ancak ileri ve ağır hastalarda güçsüzlük şikayetlere eklenebilir. Hastaların şikayetlerinin az olmasına rağmen EMG yapıldığında belirgin sinir hasarı saptanır.

Ağrısı olan hastalarda ağrı tedavisi dışında sinir hasarını geri döndürebilecek bir tedavi henüz yoktur. Kan şekerinin düzenli kontrolü nöropatinin gelişimini ve ilerlemesini önlemek için çok önemlidir.

İnce lif nöropatisi

Diabet tanısı almış hastaların yaklaşık %50-60’ında, bazı hastalarda diabet tanısından önce ortaya çıkan bir nöropatidir. Derinin hemen altında yerleşen ağrı ve ısı duyularını taşıyan ince liflerin hasarı ve kaybıyla ilişkilidir. Hastalar, özellikle ayaklarda olan yanma, karıncalanma, donma, elektriklenme, uyuşma gibi “nöropatik ağrı” olarak adlandırılan şikayetlerden yakınırlar.

EMG (sinir iletim çalışmaları) bulguları bu hastalarda genellikle normaldir. Hastanın şikayetlerine ek olarak lokal anestezi altında 3-5 mm’lik bir deri parçası çıkarıldıktan sonra mikroskopta sinir liflerinin değerlendirilmesiyle (deri punch biyopsisi) tanısı konulabilmektedir.

Hastaların ağrı şikayetleri için çeşitli tedaviler mevcuttur. Bunun dışında kan şekerinin yakın takibi ve kontrol altında tutulması sinir hasarının gelişimini ve ilerlemesini önlemede etkilidir.

İnsulin nöriti

İnsulin tedavisinin başlamasını takiben nadiren ortaya çıkan ani ağrılı bir nöropatidir. Ağrı tedavisi ve yakın kan şekeri kontrolü ile hastalarda düzelme gözlenir.

Diabetik otonomik nöropati

İç organlara giden, kalp hızını, kan basıncını, damar genişliğini, bağırsak hareketlerini vb düzenleyen sinirlere otonomik sinir adı verilir. Genellikle ileri yaştaki ve uzun süredir diabeti olan hastalarda gözlenir.

Baş dönmesi (özellikle ani ayağa kalkmayla ortaya çıkan), kabızlık, ishal, erektil disfonksiyon (impotans), hazımsızlık (mide hareketlerinin azalmasıyla), terleme değişiklikleri hastaların en sık şikayetlerindendir.

Hastanın şikayetlerine göre uygun tedavi seçilmektedir.

Diabetik radikülopleksus nöropati (ve Diabetik amiyotrofi)

Omurilikten başlayarak sinirin tutulduğu bir nöropati tipidir. En sık belden bacaklara giden sinirlerin tutulduğu diabetik amiyotrofi (diabetik lumbosakral pleksopati) görülür. Genellikle bacağın üst kısmı (uyluk) tek taraflı olarak tutulur. Şiddetli ağrı ve güçsüzlük yaratır. Beraberinde kilo kaybı mevcuttur. Çoğunlukla orta ve ileri yaştaki tip 2 diabeti olan hastalarda gözlenir.

Erken dönemde bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (sıkı kan şekeri kontrolü yapılarak kortizon, IVIg vs) kullanılarak tedavi edilebilmektedir.

Diabetik kraniyal nöropati

Beyinden çıkan ve göze, buruna, kulağa, yüze giden sinirlere kraniyal sinir adı verilmektedir. Bu sinirlerin hasarlanmasına bağlı olarak diabetli hastalarda en sık çift görme ve yüz felci ortaya çıkabilir. Bu nöropatiler genellikle geçicidir.

Mononöropatiler

Diabetik hastalarda tek bir sinirde, özellikle basınca maruz kalan sinirlerde hasarla giden mononöropatiler gözlenebilir. Bunlardan en sık olanı ve en iyi bilineni elde uyuşma, his kaybı ve ağır olgularda güçszülükle giden karpal tünel sendromudur. Bu durumda ele giden median sinir bilek hizasında sıkışarak şikayetlere yol açar.

Источник: https://ersintan.com/diabet.ve.noropati.php

Şeker Hastalığına Bağlı Sinir Hasarları – Diyabetik Nöropati Neden Olur? – Sağlık Ocağım .NET

Diyabet Ve Nöropati

Diyabetik nöropati, uzun süreli ya da yeterli kontrol altına alınamamış diyabetis mellitustan kaynaklanan çeşitli nöropati (sinirlerde oluşan hastalık veya hasar) tiplerinden herhangi birisidir.

En yaygın rastlanan diyabetik nöropati tipi çevresel (periferik) duyusal nöropati olarak adlandırılır. Bu bozukluğun erken evrelerinde ektremitelerde (uzuvlarda), özellikle de ayaklarda ara ara ağrı ve karıncalanmalar olur. Ağrı zamanla kötüleşerek, sonunda bir bölgedeki ağrı duyusunun kaybolmasına sebep olur.

Duyusal nöropati bulunan hastalar hissetmedikleri için ilerleyen dönemlerde ayaklarındaki kesiklerin, sıyrıkların, yanıkların farkında olmazlar ve ciddi yaralar (diyabetik ayak) durumu meydana gelir. Eğer tedavisi yapılmaz ise bu tür yaralanmalar nedeni ile uzvun kesilmesine kadar gidebilecek doku ölümleri (kangren) oluşur. Diyabet hastalarının  ayak bakımı oldukça önemlidir.

Diyabetik nöropati nedenleri

Diyabetik nöropati, diyabetin uzun süren komplikasyonlarından biridir. Diyabetin sinirlere verdiği zararın nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır fakat yüksek kan şekeri, düşük kan şekeri ve yüksek kan yağları seviyelerinin, sinirlerin sinyal göndermesine ayrıca sinirlere oksijen ve besin taşıyan kan damarlarına zarar verdiği bilinmektedir.

Bunların dışında bağışıklık sistemi organizmasının kendisine saldırısı olarak sinir hasarı, karpal tünel sendromu gibi mekanik nedenler, sinir dokusundaki hasara kalıtsal yatkınlık, genetik faktörler, ilerlemiş yaş, alkol ve sigara kullanımı gibi etkenler de diyabetik nöropatiye neden olabilir. Şeker hastalığını kontrol altında tutmak sinirlerin çok fazla hasar görmemesi için çok önemlidir.

Nöropati nedir?

Nöropati sinir hasarıdır. Sinirler, beyin ile vücudun her bölümü arasında mesaj göndererek görmemeyi, duymamayı, hissetmeyi ve hareket etmeyi sağlarlar.

Sinirler aynı zamanda kişi farkında olmadan çalışan kalbin atması, akciğerlerin nefes alması için de sinyal gönderirler.

Nöropati şeker hastalarında oldukça fazla görülen bir durum olmasına rağmen diyabetli hastaların geneli bu durumun farkında olmayabilir.

Diyabetik nöropati (şeker hastalığında sinir hasarı) belirtileri

Diyabetik nöropatinin belirtileri etkilenen sinirlere, etkilenme şiddetine ve hastalığın süresine göre farklılık gösterir. İlk dönemlerde genellikle belirti vermeyebilir. Sinirleri hasar görmeye başlayan bir çok diyabet hastası şikayetlerden rahatsızlık duymayabilir.

Belirti vermeye başladığında hafif belirtiler ile kendini gösterir. Genellikle ilk görülen belirtiler ciltte başlar. Diyabetik sinir hasarının nasıl belirti göstereceği tutulan sinire ya da organlara göre farklılık gösterir.

  1. Diyabetik nöropatinin cilt belirtileri : Ellerde, ayaklarda ve bacaklarda ağrı, uyuşma veya karıncalanma başlayabilir ve sıcak, soğuk ve acıyı hissetmeme gibi belirtiler görülür.
  2. Diyabetik nöropatinin kaslarda gösterdiği belirtiler : Kaslarda güç kaybı, güçsüzlük, ağrı ve uykuda kas erimesi, bu duruma bağlı ayaklarda veya bacaklarda kemik kırılmaları, ayak şekil bozuklukları (diyabetik ayak) oluşabilir.
  3. Diyabetik nöropatinin mide ve bağırsaklarda gösterdiği belirtiler : Çok uzun aç kalındığında yiyeceklerin bağırsaklara geçişi yavaşlar ve gastroparezi denilen durum meydana gelir. Bu durum, mide bulantısına, karın gerginliğine, kusmaya, ishale, kabızlığa, genel rahatsızlığa ve istenmeyen kilo kaybına sebep olabilir.
  4. Diyabetik nöropatinin mesanede gösterdiği belirtiler : İdrar yapma problemi olabilir ya da mesaneyi tamamen boşaltamama gibi bir his oluşması, tedavisi yapılmaz ise idrar kaçırma problemi, idrar yapma yeteneğinin tamamen kaybolması gibi şikayetlere yol açabilir.
  5. Diyabetik nöropatinin cinsel yaşama etkisi nedir? : Bu durum erkeklerde ereksiyon işlev bozukluğuna ya da iktidarsızlığa, kadınlarda cinsel disfonksiyona yol açabilir.
  6. Diyabetik nöropatinin kan damarlarına olan etkisi nedir? : Ayağa kalkıldığında veya yataktan kalkarken tansiyonun düşmesi nedeni ile baş dönmesi, halsizlik hissedilir. Göğüs ağrısı (anjina) ya da kalp krizi geçirme belirtilerini hissetmek zorlaşabilir.
  7. Diyabetik nöropatinin ter bezlerine etkisi nedir? : Vücut kendi ısısını düzenlemede zorlanabilir. Alt bacaklarda terleme olamadığı için, ayak derilerinin kurumasına ve çatlamasına sebebiyet verebilir. Yemek yerken terleme, çiğnedikten hemen sonra başlayabilir ve terleme sadece bazı yiyeceklerde olur. Terleme genellikle alında başlayıp, yüzde, kafa derisinde, boyun bölgesinde ve bazende vücudun üst kısmında oluşabilir.
  8. Diyabetik nöropatinin göz belirtileri : Göz kaslarını besleyen sinirlerin hasarlanması sonucu görme bozukluğu, çift görme, kalıcı görme kaybı ve göz ağrısına neden olur.

Diyabetik nöropati teşhisi

Diyabetik nöropati tanısı genellikle ağrı polikliniklerinde yapılacak fizik muayene, beyin cerrahisi uzmanlığında yapılan muayene ve tetkikler ve hastada görülen belirtiler ile konulabilir. Muayene sırasında kan basıncı, kalp atış hızı, kas gücü, hastanın vereceği refleksler, titreşim, sıcaklık ve hafif dokunmaya duyarlılık düzeyi kontrolü yapılır.

Şeker hastalarının her yıl düzenli olarak nöropatik ayak muayenesi olmaları gereklidir. Kapsamlı bir ayak muayenesinde cilt, kaslar, kemikler, dolaşım ve ayak hissi değerlendirilir. Saç fırçasının bir teli kalınlığındaki bir naylon monofilament ile ayak altına dokunarak duyu ve duygu durumu değerlendirilir.

Ayrıca sıcaklık algısı kontrolü için titreşimli bir çatal kullanılarak dokunma basıncından daha duyarlı olan vibrasyon algısı değerlendirilir. Bunların yanı sıra, sinir ileti çalışmaları ya da elktromiyografi testi, kalp hızı değişikliklerinin nabız ölçümü ile kontrol edilmesi ve diğer organ hasarları için ultrasonografi gibi tetkikler de yapılır.

Diyabetik nöropati teşhisi

Diyabetik nöropati (şeker hastalığında sinir hasarı) tedavisi

Diyabetik nöropati tedavisi tutulan sinirlere ya da organlara, tutulum derecesine göre farklılık gösterir. Ciltte gelişen hasarın şiddetine ve farkına göre farklı ilaç tedavileri uygulanır. Hasta doktorunun verdiği ağrı kesicinin faydası olup olmadığını not etmelidir, bu sayede hastanın doktoru, ilacın dozunu ya da tedavi yöntemini değiştirebilir.

Hastanın, özel tedavi yöntemleri için ağrı polikliniklerine se edilmesi gerekebilir.

  1. Kaslarda oluşan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Hastanın diyabetik ayak sorunu var ise hassas kemikler üzerindeki baskının azaltılması için, özel yapım ayakkabılar veya ayağın şeklini alan tabanlıklar verilebilir. Ayakta başka rahatsızlıklar oluşmaması için dinlenmek önemlidir. Ayak için alçı ya da atel tedavisi gerekebilir. Bu durumda koltuk değneği veya tekerlekli sandalye kullanılmasına ihtiyaç duyulabilir. Ayakta şekil bozukluğu oluşmuş ise (çekiç parmak, pençe parmak, baş parmak çıkıntısı gibi) ameliyat ile düzeltilmesi gerekebilir.
  2. Mide ve bağırsaklarda oluşan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Sindirimi hızlandırma amaçlı ilaç tedavisi ya da diğer bulguları hafifletmeye yönelik tedaviler uygulanabilir.
  3. Mesanede oluşan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : İdrar yolu enfeksiyonları nedeni ile antibiyotik tedavisi uygulanabilir. Hastaya idrarı olmasa bile her üç saatte bir tuvalete gitmesi önerilir.
  4. Cinsel problemlere neden olan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Erkeklerde ve kadınlarda farklı tedaviler uygulanır. İlaç tedavileri, enjeksiyon tedavileri, vakum pompası, implantasyon gibi farklı tedavi yöntemleri uygulanabilir.
  5. Kan damarları sorunlarına neden olan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Kompresyon çorapları hızlı bir şekilde ayağa kalkmaktan dolayı meydana gelen baş dönmesi tedavisinde faydalı olabilir ve hastanın ayağa kalkarken sakin kalkması, yataktan kalkarken önce oturup sonra kalkması ve başını döndüren ani hareketlerden kaçınması tavsiye edilir.
  6. Ter bezlerinde oluşan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Kuruyan cilt için nemlendirici kremler kullanılabilir fakat ayaklarda veya bacaklarda ciddi çatlaklar, yaralar olur ise enfeksiyon riski nedeni ile hasta kesinlikle doktoruna gitmeli ve şikayetlerini bildirmelidir.
  7. Gözlerde oluşan sinir hasarı tedavisi nasıl yapılır? : Diyabetik göz hasarlarında (diyabetik retinopati) damar bozukluklarını iyileştirmeye yönelik ilaç tedavileri bulunmamaktadır. Diyabetik retinopati önlenemese de, buna bağlı ortaya çıkacak görme kaybı erken tanı ve zamanında müdahale ile önlenebilir. Bu nedenle düzenli göz muayenesi önemlidir.

Şeker hastaları kendini nasıl korumalı

Şeker hastalığı ile ilgili benzer sağlık yazıları

Источник: https://www.saglikocagim.net/seker-hastalg-ve-sinir-hasarlar/

Diyabetik nöropati nedir?

Diyabet Ve Nöropati

Diyabetik nöropati, diyabetli kişilerde vücudun sinirlerini etkileyen hasarı ifade eder. Bu ilerleyici bir hastalıktır ve belirtiler birkaç yıl içinde kötüleşir.

Kan şekerini kontrol etmeyen ve yüksek tansiyon, yüksek kan kolesterolü olan veya fazla kilolu olan kişiler daha hassastır.

Nöropati vücudun herhangi bir sinirini etkileyebilir, ancak özellikle gangliyonun sinirleri, kafatasının dışı, omurilik ve kalp, mesane, bağırsak ve mide gibi temel organların işlevini etkileyenler.

Bedenin çevresini veya dışını kontrol eden sinirlerde, ayaklar ve eller gibi, kalp atış hızı ve sindirim gibi vücudun otomatik işlevlerini kontrol eden sinirlerde veya sadece bir veya küçük bir grupta problemler oluşabilir. sinirler. Farklı sinirler farklı şekillerde etkilenir.

Diyabetli insanların yaklaşık yüzde 60 ila 70’i diyabetik nöropati geliştirir, ancak belirtilerin ortaya çıkması 10 ila 20 yıl sürebilir. En yüksek nöropati oranları, 25 yıl veya daha uzun süredir diyabet teşhisi konmuş olan hastalarda bulunmaktadır.

Türleri

Dört ana nöropati türü vardır ve bunlar:

  • Ayakları ve elleri etkileyen periferik nöropati, diyabetik nöropatinin en yaygın şeklidir.
  • Otonom nöropati, sindirim gibi vücudun istemsiz fonksiyonlarını kontrol eden sinirleri etkiler.
  • Bacakları etkileyen proksimal nöropati
  • Fokal nöropati, herhangi bir sinirde veya herhangi bir sinir grubunda hasar meydana gelebilir.

Nöropatinin semptomları etkilenen sinirlere bağlıdır. Bir dizi problem diyabetik nöropati ile ilişkilidir. Bunlar arasında kardiyovasküler sorunlar, sürekli diyare, bulantı, kusma, halsizlik, kas ağrısı ve felç gibi bağırsak sorunları yer alır.

belirtiler

Diyabetik nöropatinin belirti ve bulguları hangi sinirlerin etkilendiğine bağlıdır ve genellikle ortaya çıkması birkaç yıl alır.

Periferik nöropatinin belirtileri ve semptomları şunlardır:

  • Ekstremitelerde başlayan, bacaklarda veya kollarda devam eden uyuşma, ağrı, karıncalanma ve yanma hissi
  • Isı, soğuk ya da herhangi bir yaralanma hissetmemek
  • Denge kaybı
  • Charcot’un eklemi, sinirler ile ilgili bir problemden dolayı bir eklemin kırıldığı yer. Bu genellikle ayakları etkiler.

Otonom nöropatinin belirtileri ve semptomları şunlardır:

  • Mide ekşimesi ve şişkinlik
  • Mide bulantısı, kabızlık veya ishal
  • Düşük kan şekeri seviyelerini hissetme (hipoglisemik farkındalık)
  • Konuşma veya yutma zorluğu
  • Küçük miktarlarda yemek yerken kendinizi tam olarak hissetmek
  • Yedikten birkaç saat sonra kusmak
  • Ortostatik hipotansiyon veya ayağa kalkarken hafif başlı ve baş dönmesi hissi
  • Normalden daha hızlı kalp atışı
  • Aşırı terleme, sıcaklık serinken veya kişi dinlendiğinde bile
  • Mesane problemleri, örneğin idrar yaparken mesanenin tamamen boşaltılmasında zorluk, inkontinansa yol açar
  • Erkeklerde cinsel işlev bozukluğu
  • Vajinal kurulukta ve orgazm yaşama kabiliyeti olan kadınlarda cinsel sorunlar
  • Distalezi, hastanın dokunma hissi bozulduğunda
  • Yüz ve göz kapaklarının önemli ölçüde düşmesi
  • Kas kasılmaları ve güçsüzlüğü.

Proksimal nöropati alt vücutta, genellikle bir tarafta ağrıya ve bacaklarda güçsüzlüğe yol açabilir.

Fokal nöropatinin semptomları, etkilenen sinirlere bağlı olarak geniş ölçüde değişmektedir.

Diyabetik nöropatisi olan kişiler genellikle semptomlar daha ileri düzeyde olana kadar etkilendiklerini fark etmezler.

tedavi

Diyabetik nöropati zamanla kötüleşir. Nöropati için ilk adım, kan şekerini kontrol altına almak ve yüksek tansiyon ve kolesterol seviyelerini yönetmek.

Diyabet iyi kontrol edilirse ve glukoz seviyeleri gün boyunca sağlıklı bir aralıkta tutulursa, diyabetik nöropati riskleri en aza indirilebilir. Tedavinin çok önemli bir kısmı, ağrıyı azaltmaya ve bazı semptomları kontrol etmeye odaklanır.

Bazı ilaçlar ve fizik tedavi ile diğer tedaviler, diyabetik nöropatinin neden olduğu ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olabilir.

İlaçlar

Ağrının kontrolüne yardımcı olabilecek ilaç sınıfları, opioidler ve opioid benzeri ilaçlar, antikonvülsan ilaçlar ve trisiklik antidepresanlardır.

Serotonin-norepinefrin inhibitörleri gibi diğer antidepresan türleri, diyabetik nöropatinin ağrılı semptomlarını hedeflemek için yaygın olarak kullanılmaktadır ve depresyon hastalarına yardımcı olabilirler.

Fizik Tedavi

İlaçlarla birlikte kullanılan fizik tedavi, ağrıyı hafifletmeye ve ilaç bağımlılığı riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Bazı fiziksel terapiler bacaklarda ve ayaklarda ağrı, yanma ve karıncalanma hissini hafifletebilir. Fizik tedavi, kas krampları, kas zayıflığı ve cinsel işlev bozukluğu olan hastalara yardımcı olabilir.

Elektriksel sinir uyarımı ağrısızdır ve sertlik hislerini hafifletmeye ve ayak ülserlerinin iyileşmesini artırmaya yardımcı olabilir.

Yürüyüş eğitimi, yürümenin nasıl yapıldığını yeniden öğrenmek demektir. Ülser gibi ayak komplikasyonlarını önlemeye ve stabilize etmeye yardımcı olur.

Yürüyüş eğitimi, protez kullanan kişilerde, diyabetik nöropatiden dolayı uzuvlarını kaybettikleri için çok önemlidir.

İyi bir fizyoterapist, diyabetik nöropatisi olan hastaların egzersizlerinin genellikle hassas olan ayaklarını incitmemesini sağlayacaktır.

Diğer terapiler arasında, ağrılı ekstremitelerin yatağa ya da sandalyeye temas etmesini önlemek için kullanılabilecek cihazlar bulunmaktadır. Topikal losyonlar ve bazı takviyeler de rahatlama sağlayabilir.

Bir masör, masaj terapisti veya osteopat, kasları germek için düzenli masaj veya manuel terapi yapabilir. Masaj, zayıf kan akımı nedeniyle kas kontraktürlerini, spazmlarını ve atrofiyi inhibe edebilir. Yüzme veya aerobik gibi spesifik egzersizler kas gücünü geliştirir ve korur ve kas kütlesinin azaltılmasını azaltabilir.

Terapötik ultrason, cildin yüzeyinin altındaki dokuyu uyarmak için çok yüksek frekanslı ses dalgaları kullanır. Bu, bazı hastaların ayaklarında hassasiyet kazanmalarına yardımcı olabilir.

Komplikasyonlar

Birtakım komplikasyonlar diyabetik nöropatiye bağlıdır ve hastalar bunları geliştirme risklerinin farkında olmalıdır.

Olası komplikasyonlar şunlardır:

  • Ayaklarda duyu eksikliği ve kesilme veya yara hissetmeme riskine yol açar, bu da enfekte olabilir ve amputasyon riskine yol açar.
  • Mesane ve böbrek enfeksiyonları
  • Kas hasarı veya kas kütlesi kaybı
  • Sık görülen bulantı ve kusma kan şekeri kontrolünü azaltacaktır.

Diyabetik periferik nöropatinin komplikasyonlarını önlemek için iyi ayak bakımına ihtiyaç vardır. Bu durumdaki insanlar her gün ayaklarını ya da yaralarını kontrol etmelidir. Sigara içmek ayak problemleri riskini artırır. Bir ayak bakımı uzmanı ayak bakımında yardımcı olabilir ve bir sağlık görevlisi sigarayı bırakma konusunda tavsiyede bulunabilir.

Источник: https://trmedbook.com/diyabetik-noropati-nedir/

Поделиться:
Нет комментариев

    Bir cevap yazın

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.