Diyabette Cerrahi Tedavi

içerik

Diyabet Tedavisi, Nasıl Geçer?

Diyabette Cerrahi Tedavi

Diyabet günümüzün en yaygın sağlık sorunlarından biri olarak görülmektedir. Diyabet genellikle kalıtımsal ve çevresel etkenler nedeniyle oluşan, kan glikoz seviyesinin aşırı derece çok yükselmesi ile oluşan bir sağlık sorunudur diyebiliriz. Vücudunuzun metabolizmasını da etkilemektedir. Diyabet, normal glikoz seviyesini korumak için yeterli insülin üretimi yapamamaktadır.

Diyabet genellikle yetişkinleri etkileyen bir sağlık sorunudur. Ancak çocukluk çağında obezite sorunu olan çocuklarda da diyabet görülmektedir. Diyabetin tam olarak bir tedavisi bulunmamaktadır.

Ancak yapacak olduğunuz birkaç yaşam değişikleri ile bu hastalığın belirtilerini en aza indirebilirsiniz. Yapacak olduğunuz bu yaşam değişikleri genellikle yemek düzeni ve egzersizleri kapsamaktadır.

Bunların yetersiz olduğu noktalarda ise, diyabet ilaçları veya insülin tedavisi gerekebilir.

Diyabetin belirtileri genellikle yavaş yavaş kendini belli etmektedir. Kimi kişilerde yıllarca bu hastalık bulunmakta ancak farketmemektedir. Bu belirtiler ise şöyle sıralanmaktadır;

  • Artan susuzluk ve sık idrara çıkma: Kanınızda bulunan aşırı şeker, dokulardan çekilecek olan sıvı miktarını etkiler. Bu da sizi susuz bırakabilir. Sonuç olarak, bu sizleri daha çok su içmeye itebilir ve bu nedenle idrarınız normalden fazla olabilir.
  • Çok acıkmaya başlama: Yeterli insülin olmadan hücre içine şeker taşımak için, kaslarınız ve organlarınız enerji tüketmiş olur. Bu da sizlerin yoğun bir şekilde aç olmanıza neden olur.
  • Kilo kaybı: Her zamankinden daha fazla yemek yemenize rağmen kilo verebilirsiniz. Glikozu metabolize etme kabiliyeti olmadan, vücut kas ve yağ depolamadan alternatif yakıtlar kullanmaktadır.
  • Yorgunluk: Hücreleriniz şeker yoksunu ise, yorgun ve sinirli hale gelebilirsiniz.
  • Bulanık görme. Kan şekeri çok yüksek ise, sıvı gözlerinizden çekilmiş olabilir. Bu odaklanma yeteneğini etkileyebilir.
  • Yaralar ya da yavaş iyileşen yaralarınız: Diyabet iyileşmenizi ve enfeksiyonları karşı korunma yeteneğinizi etkiler.
  • Kararmış deri alanları: Genellikle koltuk altı ve boyun gibi bölgelerde bazı kişilerde buruşma ve kararmalar meydana gelmektedir. Akantozis nigrikans denilen bu durum, insülinin direncinin bir belirtisi olabilir.

Yukarıda sizlere vermiş olduğumuz bu belirtilere sahipseniz, vakit kaybetmeden doktora görünmeniz gerekmektedir.

Diyabet Nedenleri Nelerdir?

Diyabetin tam olarak nedeni bilinmemektedir ancak genetik ve aşırı kilo, hareketsizlik gibi çevresel faktörlerin neden olduğu düşünülmektedir. Bu kapsamda diyabet oluşumunda, insülin ve glikozun büyük önemi bulunmaktadır. İnsülin kanda şeker miktarını düşürür. Kanda şeker seviyesi düştükçe, pankreas insülin salgılanmasını yapar.

Glikoz – şeker – kas ve diğer dokuları oluşturan hücrelerin ana enerji kaynağıdır. Glikozun iki önemli kaynağı; gıdalar ve karaciğerdir. Karaciğer glikoz yapar ve depolar.

  1. Fazla kilolar, diyabet için birincil risk faktörüdür.
  2. Vücudunuzda bulunan yağ dağılımı da diyabeti tetiklemektedir.
  3. Hareketsizlik. Ne kadar az hareket ederseniz, diyabet riskiniz daha da artar. Fiziksel aktivite, kilonuzu kontrol etmenize yardımcı olur.
  4. Aile geçmişiniz. Eğer ailenizde diyabet hastası varsa, sizlerde risk altında olmaktasınız.
  5. Yaş. Özellikle 45 yaş üzeri kişiler risk altındadır, ancak diyabet gençler ve genç yetişkinler arasında önemli ölçüde artmaktadır.
  6. Prediyabet. Kan şekeri seviyesi normalden daha yüksek olduğu durumdur, ancak diyabet gibi yeterince yüksek değildir. Tedavi edilmediğinde prediyabet, diyabet olarak karşımıza çıkar.
  7. Polikistik over sendromu. Kadınlar için, polikistik over sendromu olan – düzensiz adet dönemleri, aşırı saç dökülmesi ve obezite – diyabet riskini artırır.

Diyabet tanısı için yapılacak olan testler şunlardır;

  • Glikozile hemoglobin (A1C) testi: Bu kan testi son iki üç ay boyunca ortalama kan şekeri seviyesini gösterir.
  • Rastgele kan şekeri testi: Bir kan örneği rastgele bir zamanda alınacaktır.
  • Aç kan şekeri testi: Kan örneği bir gece aç kaldıktan sonra alınacaktır. Açlık kan şekeri seviyesi en az 100 mg / dL (5.6 mmol / L) normaldir.
  • Oral glukoz tolerans testi: Bu test için, bir gecede hızlı bir test ve açlık kan şekeri düzeyi ölçülür.

Diyabet Tedavisi Nasıl Yapılır?

Diyabet tedavisi yönetimi için yapmanız gerekenler şöyle sıralanmaktadır;

1.Sağlıklı Beslenme

Popüler anlayışın aksine, belirli bir diyabet diyeti var. Ancak yüksek lif, düşük yağlı gıdalar ile diyeti ortalamak önemlidir.

  • Meyve
  • Sebze
  • Kepekli tahıllar

Ayrıca daha az hayvansal ürünler, rafine karbonhidrat ve tatlılar tüketmek gerekir. Düşük glisemik indeks gıdalar da yararlı olabilir. Diyetisyen ile birlikte sağlık hedeflerinizi, yiyecek tercihlerinizi ve yaşam tarzınıza uygun bir yemek planınızı yapabilirsiniz.

2.Fiziksel Aktivite

Diyabeti olan kişiler düzenli olarak egzersiz yapmalıdırlar. Yürüyüş, yüzme ve bisiklete binme sizlere bu konuda yardımcı olan aktivitelerdendir. En önemli şey günlük rutin fiziksel aktivitelerinizi yapmanızdır.

Günlük egzersizlerinizi en az 30 dakika halinde yapmaya özen gösterin. Egzersizlerinizin süresini yavaş ve kademeli olarak artırın. Halter ya da yoga haftada iki kez olarak direnç eğitimi ile kombine edilebilir. Fiziksel aktivitelerin kan şekerini düşürdüğünü unutmayın.

Herhangi bir faaliyet öncesinde kan şekeri seviyesini kontrol edin.

3.Kan Şekeri Takibi

Tedavi planına bağlı olarak, insülin seviyeniz normalin dışında ise, bir gün içerisinde birkaç kez kan şekeri takibini yapmanız gerekecektir. Bazen, kan şekeri düzeyleri öngörülemeyen seviyelerde çıkabilir. Bunları, diyabet tedavi ekibi yardımıyla, gıda, egzersiz, alkol, hastalık ve tedaviye yanıt kapsamında yeniden planlamanız gerekmektedir.

4.Diyabet İlaçları ve İnsülin Tedavisi

Diyabeti olan bazı insanlar yalnız diyet ve egzersiz ile hedeflenen kan şekeri düzeylerini elde edebilir. Ancak birçoğunda da diyabet ilaçları veya insülin tedavisi gerekir. İlaçların hangisinin en iyi olacağına karar verilmesi kan şekeri seviyesine ve sahip olduğunuz herhangi başka bir sağlık sorunları dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. İlaçlar ise şunlardır;

  • Metformin (Glucophage, Glumetza, diğerleri)
  • Sülfonilüreler
  • Meglitinidlerin
  • Tiazolidinedionlar
  • DPP-4 inhibitörleri
  • GLP-1 reseptör agonistleri
  • SGLT2 inhibitörleri

İnsülin Tedavisi

Diyabeti olan bazı insanlarda insülin tedavisi gerekir. Bu kapsamda alınabilecek olan ilaçlar şunlardır;

  • İnsülin glulisin (Apidra)
  • İnsülin lispro (HUMALOG)
  • İnsülin aspart (NOVOLOG)
  • İnsülin glargin (Lantus)
  • İnsülin detemir (Levemir)
  • İnsülin isophane (Humilin N, Novolin H)

5.Obezite Cerrahisi

Eğer diyabet hastasıysanız ve vücut kitle indeksi (İ) 35’den büyükse, kilo kaybı cerrahisi (obezite cerrahisi) bir çözüm olabilir.

Kan şekeri düzeyleri gerçekleştirilen prosedüre bağlı olarak, kişilerin yüzde 95’i ile 55’i arasında iyileşme sonucu vermektedir. Cerrahinin dezavantajları, yüksek maliyetli olması ve ölüm riskidir.

 Buna ek olarak, köklü yaşam tarzı değişiklikleri, gerekli ve uzun vadeli komplikasyonlar, beslenme eksiklikleri ve osteoporozda olabilmektedir.

6.Hamileler İçin

Diyabeti olan kadınların gebelik sırasında tedavilerini değiştirmeleri gerekmektedir. Birçok kadın hamilelik sırasında insülin tedavisine ihtiyaç duyacaktır. Kolesterol düşürücü ilaçlar ve bazı tansiyon ilaçları gebelik sırasında kullanılamaz. Eğer diyabetik retinopati belirtileri varsa, gebelik sırasında kötüleşebilir. Bunun için ayrıca doktorunuz ile görüşün.

7.Alternatif Tıp

Genellikle alternatif tıp diyabet konusunda başarısızlıklara yol açmaktadır. Eğer her şeye rağmen alternatif tıp imkanlarından yararlanmak istiyorsanız, doktorunuz ile konuşarak yan etkileri hakkında bilgi sahibi olunuz.

Diyabet Komplikasyonları Nelerdir?

Diyabet, kalp, kan damarları, sinirler, göz ve böbrekler olmak üzere birçok önemli organı etkiler. Kan şekeri düzeylerini kontrol altına almanız ile birlikte bu komplikasyonları önlemeye yardımcı olabilirsiniz.

  • Kalp ve damar hastalığı
  • Sinir hasarı (nöropati)
  • Böbrek hasarı (nefropati)
  • Göz hasarı
  • Ayakların zarar görmesi
  • İşitme bozukluğu
  • Cilt hastalıkları
  • Alzheimer hastalığı

Yaşam Tarzı Ve Ev İlaçları Nelerdir?

Hayati teh içeren diyabetin etkilerini ve komplikasyonlarını azaltmak için aşağıdaki ipuçlarını gerçekleştirebilirsiniz.

  1. Düzenli diyabet kontrollerinizi ve göz kontrollerinizi yaptırmanız gerekmektedir. Diyabet 1’in retina hasarı, katarakt ve glokom sorunlarına neden olduğunu unutmayınız.
  2. Yüksek kan şekeri bağışıklık sisteminizi zayıflatabilir. Bu kapsamda gripten korunmak için pnömoni aşısı yaptırabilirsiniz.
  3. Günde en az iki kez dişlerinizi fırçalayın, günde bir kez diş ipi ve düzenli diş kontrollerine gidin.
  4. Ayaklarınızın dikkat edin. Ilık suda ayaklarınızı her gün yıkayın. Özellikle parmak aralarının temiz olduğundan emin olarak ayağınızı nemli tutun. Ayaklarınızın kabarcıklar, kesikler, yaralar, kızarıklık ve şişlik durumları için her gün kontrol edin.
  5. Sağlıklı gıdalar ve düzenli egzersiz, yüksek kan basıncını ve kolesterolü kontrol altında tutmanıza yardımcı olabilir. Bunun için ilaçlar kullanabilirsiniz.
  6. Sigara, çeşitli diyabet komplikasyonlarının riskini artırır. Sigarayı bırakmak veya tütün diğer türlerinin kullanımını durdurmak konusunda doktorunuzla konuşun.
  7. Mümkün olduğunca alkol tüketmeyin.
  8. Sağlıklı bir kiloya ulaşmak için sağlıklı beslenin ve diyet yapın. Kendinizi bu konuda motive etmeyi de unutmayın.

Источник: https://evdesifa.com/diyabet-tedavisi/

Metabolik Cerrahi Tip 2 diyabet tedavisinde güçlü bir alternatif olabilir!

Diyabette Cerrahi Tedavi

Halen bu gruptaki cerrahi operasyonları dünyada yürüten sayılı isimlerden birisi olan Doç. Dr.

Alper Çelik, şu ana kadar 650’ye yakın başarılı operasyon yapmış durumda ve bu alanda dünyadaki önemli serilerden birisine sahip.

Yakın zaman içinde çalışmalarının sonuçlarını iki önemli uluslar arası dergide yayımlayacak olan Doç. Dr. Çelik, metabolik cerrahinin tip 2 diyabet tedavisinde önemli bir yöntem olduğunu belirtiyor.

Metabolik Cerrahi operasyonlarının geçmişi ve niteliği hakkında bilgi verebilir misiniz?

Doç. Dr. Çelik: Günümüzde klinik uygulamada metabolik cerrahi denince akla ilk tip2 diyabet tedavisi gelmektedir. Ancak bu yöntemin geçmişi 1970’li yıllara kadar gitmektedir.

Obezite cerrahisinde temel hedef kilo kontrolüdür ve özellikle kısıtlayıcı cerrahilerde metabolik sendromdaki düzelme kilo kaybıyla koreledir.

Başarı oranları da buna paraleldir; mide kelepçesinde yani bant ameliyatlarında fazla vücut ağırlığının %45-55’i verilmekte ve diyabetik remisyon oranları da %50’ler civarındadır.

Doç. Dr. Çelik: Ameliyatların teknik özelliklerini çok iyi yorumlamak lazım. Bizler bir gastrik sleeve veya fundektomi yanı sıra jejenum ve ileum arasında bir yer değiştirme işlemi yapmaktayız. Dikkat ediniz; “yer değiştirme”, yani bypass değil.

Örneğin, Duodenal Switch (DS) denilen bir ameliyat var. Aynen gastrik sleeve ve jejunal bypass yapılır. Yani ince barsakların yarıya yakını yiyecek girişine kapatılır. DS diyabet remisyonu anlamında çok efektif bir ameliyattır; %90’ın üzerinde 15 yıllık remisyon oranları bildirilmektedir.

Ancak, bu ameliyatın çok ciddi bir bedeli vardır. Yiyecek emilimini bozar.

Hastalar 3-5 ilacı bırakıp 3-5 yeni ilaca başlarlar. Her gün demir, vitamin,mineral ve kalsiyum takviyesi almaları gerekir. Ancak bizim yaptığımız ameliyatta ileum ve jejenum yer değiştirir. O yüzden ameliyata “interpozisyon” adı verilmiştir.

Yiyecek önce ileuma girer sonra jejnuma girer; bu nedenle ince bağırsak transitinin yaklaşık %90’ı halen devam etmektedir. Yaptığımız bu işlemle Duodenum ve proximal jejenumun 50 cm’lik kısmı devre dışı bırakılıyor. Yani, ortalama 7-7.

5 metre olan ince bağırsak uzunluğunun sadece 50 cm’lik kısmını devre dışı bırakıyoruz.

Örneğin Duodenal Switch operasyonlarında 3.5 metrelik bir kısmı devre dışı bırakılır.

Bizim yaptığımız ameliyattan sonra birinci yılını tamamlayan hastaların %94’ü hiçbir şey kullanmazlar, sadece %6 sı demir takviyesi kullanır ki bu zaten ameliyattan önce verilen orana yakındır.

İşin temel felsefesi ileum kaynaklı iştah kesici ve insülin duyarlılığını artırıcı özellikle GLP-1, Oxintomodülin, P-YY gibi hormonların aktive edilmesidir.

Metabolik cerrahinin konsepti nasıl oluştu? Obezite cerrahisinin tesadüfî sonuçları bu gelişimde etkili oldu mu?

Doç. Dr. Çelik: Bu gelişmeye hem obezite cerrahisi ve hem de farmasötik endüstri ön ayak olmuştur. İleal interpozisyon yani ileum kaynaklı peptidlerin bu işi çözeceği ifadesi 1990’lı yıllara dayanıyor.

İlk hayvan deneyleri 1995’li yıllarda Brezilya’da yapılıyor ve bunu 1999 yılında insan ameliyatı takip ediyor.

Şimdi farmasötik endüstri demişken basında pek çok yerde  “Diyabet ilacı obezlere de umut oldu” gibi haberler görüyoruz.

Herkese umut olan nedir biliyor musunuz? GLP-1’dir. İyi de biz kendi vücudumuzdaki GLP-1’i kullanmak varken neden dışarıdan ithal edelim? Zaten cerrahinin başarısı tek başına GLP1’den kaynaklanmıyor ki. Birincisi kalorik restriksiyon sağlamanız gerekiyor.

Artı, GİP’i devre dışı bırakmanız, P-YY Oxintomodülin, Proopiyo- melanakortin gibi hormonları artırmalısınız ki bir başarı ortaya çıksın. GLP-1’in tek başına sağladığı başarı %20’dir.

GLP-1 analoglarının kullanıldığı kombinasyon tedavilerinde dahi hastaların %50’den azında klinik hedefleri yakalamak mümkündür.

Zaten tip 2 diyabette cerrahi tedavinin ortaya çıkışının temel nedeni medikal tedavinin başarısız olmasıdır. STENO-2 çalışması da bizim tip 2 diyabette medikal tedaviyle; diyet egzersiz, yaşam tarzı değişikliği, ilaçla, insülinle klinik hedeflere ulaştığımız hasta oranının %15 civarında olduğunu göstermektedir. Cerrahi tedavide bu oran %90-92 aralığındadır.

Bu mevcut hastaların sadece bir kısmına uygulanabilir bir tedavi mi? Bu tedaviden yararlanabilecek hasta oranı nedir?

Doç. Dr. Çelik: Tip 2 diyabet tanısı aldığınız gün insülin depolarınızın yarısını kaybetmişsiniz demektir.

O anda makro-vasküler hasar süreci prosesin %20-25’lik kısmını tamamlamıştır ve mikro-vasküler hastalık prosesi ise %15-20’lik bir kısmını tamamlamış durumdadır.

Aradan yıllar geçtikten endojen rezervlerinizin %90’nını kaybettikten; mikro ve makro-vasküler hastalık süreci %90’na ulaştıktan sonra ameliyat olmaya karar veriyorsunuz.

Operasyonu böyle bir durumda yaptığımızda yada, değerler daha iyi bir durumdayken yaptığımızda nasıl bir sonuç oluşuyor?

Doç. Dr. Çelik: Biz bu ameliyatı grafikteki A noktasında yaptığımızda yaklaşık %90nın üzerinde bir remisyon sağlıyoruz. Bunun %65-70’i komplet remisyon ve yaklaşık %20-22’lik kısmı da parsiyel remisyon.

Mikrovasküler hasarda örneğin retinopatide; Grade 2’de yaklaşık %50, Grade 3’te %25’lik bir remisyon sağlıyoruz, grade 4 zaten körlük demek, düzelmeyecektir.

Nefropati’de hastalık progresyonu ile birlikte GFR önce artar (hiperfiltrasyon), ki bu dönemde böbrek fonksiyon testleri normaldir.

Sonrasında GFR düşer ve böbrek fonksiyon testleri yükselmeye başlar. GFR’nin normal aralığı 70-110 ml/kg/dk. Eğer hastanın GFR’si 50-70 aralığına düşmüşse bu ameliyattan sonra normale döner. Ameliyattan sonra, 35-50 arasındaysa stabilize olur ve 35’in altı düzelmez.

Bizler ameliyat ettiğimiz her hastaya ameliyattan önce ameliyattan altı ay ve bir yıl sonra EMG yapıyoruz. Radikülopati, sudomotor disfonksiyon, mononöropati değerlendirmesi gibi detaylı bir inceleme yapıyoruz. Sonuçlarımız nöropatinin  gerileyebildiğini göstermekte. Bu diğer hiçbir tedavi seçeneğinin başaramadığı bir sonuçtur.

Bu sonuçları da yakında hak ettiği yerlerde yayınlayacağız.

Doç. Dr. Çelik: Tek bir operasyonla hipertansiyonda %95,  dislipidemide %94, uyku apnesinde ise tama yakın remisyon sağlıyoruz. Yine kişiden kişiye değişmekle birlikte genelde hastalar 1-1.

5 yıl sonra fazla vücut ağırlıklarının %70ini vermiş oluyorlar ve ne kadar fazla kiloları varsa o kadarını kaybetmekteler. Diyabetin kardiyovasküler sistem üzerinde yarattığı hasar da çok büyük oranda azalıyor.

Çünkü hastalar hem kilo fazlalarından hem de ekstraselüler sıvı yükünden kurtulmaktalar.

Sadece cerrahi yöntemlerle elde edilen kilo kaybının uzun dönemde ciddi bir sağ kalım avantajı yarattığını biliyoruz. Diyet, egzersiz, yaşam tarzı değişikliği gibi uygulamalar ile 2 yıllık efektif kilo kontrolü sağlama olasılığınız %3’tür. Zaten 2 yıldan fazla diyet yapabilen kişileri haber konusu yapıyorlar.

Ancak, bizim ne kendi gruplarımız için ne de yurtdışındakiler için “metabolik cerrahi kardiyovasküler mortaliteyi azaltır” ifadesini kullanmamız mümkün değil çünkü elimizde kontrollü bir çalışma yok. Sadece SOS çalışması obezite ameliyatı yapılan hastalarda bu avantajı gösterdi.

Bununla beraber metabolik hedefler açısından elimizde sonuçlar var ve bu kesin.

Bununla beraber dikkatli olunması gerekir. Özellikle mikrovasküler hasarda (örneğin,  retinopati ve nöropatide) hangi yöntemi kullanırsanız kullanın akut normalizasyon bazen iyi olmayabilir.İntensif tedavi uyguladığınız zaman tip 2 diyabette akut hipoglismiye bağlı mortaliteyi artırabiliyorsunuz. İşte cerrahinin en büyük avantajlarından birisi de budur; cerrahiden sonra akut hipoglisemi çok nadirdir. Obezite ameliyatı yapılan non-diyabetik bireylerde hipoglisemi ve hatta Nesidioblastosis (insülinoma) görülebilir. Ama metabolik cerrahide zaten tanı anında endojen rezervlerinin %50’si tükenmiş olduğundan bu hastalar hipoglisemiye girmezler. Cerrahi ile gün içindeki glisemik varyabiliteyi azaltırsınız yani disglisemiyi azaltırsınız; bu nedenle mikrovasküler hasar da azalmaktadır.

Bu alanda yayımlanmış kaç bilimsel çalışma bulunuyor ve ne tür sonuçlar söz konusu?

Doç. Dr. Çelik:  Bu alanda 10-13 civarında çalışma yayınlandı. Metabolik cerrahi ilk ortaya çıktığında ulusal konseyler en ağır dirençli diyabet hastalarına uygulatmış. Özellikle Brezilya’da böyle yapılmış ama buna rağmen başarı %90’larda. En ağır mikrovasküler hasar olan hastalarda dahi yapıldığı zaman %90’a yakın bir remisyon elde edebiliyorsunuz.

Biz şunu iddia etmiyoruz; ilaç tedavisi ‘tu-kaka, cerrahi mükemmel’ demiyoruz biz sadece entegrasyon istiyoruz.

Bizim cerrahiden sonra oral diyabetik kullanmak zorunda kalan hastalarımız yok mu? Var elbette, insüline devam eden hastalarımız da var ama cerrahiden başka tek başına metabolik sendromun bütün bileşenlerine karşı %90’ın üzerinde başarı sağlayan bir tedavi yöntemi de yok.

Ayrıca NICE Kılavuzu ve NIH diyor ki bir tip 2 diyabet hastasının vücut kitle endeksi 35’in üzerindeyse ve metabolik sendrom bileşenleri varsa, ameliyat olmalıdır diyor.

Uluslararası diyabet federasyonu (IDF) vücut kitle endeksi 30-35 aralığında olan ve uygun tedaviye rağmen klinik tedavi hedeflerini yakalayamayan bireylere cerrahi öneriyor. Bizim ülkemizde ise sadece 40’ın üstü için öneriliyor.

Bizler uluslararası kılavuzların sevdiğimiz yerlerini alıp sevmediğimiz yerlerini görmezden geliyoruz. Bundan vazgeçmeliyiz. Bilim de bunu gerektirir.

Источник: https://www.medikalakademi.com.tr/metabolik-cerrahi-tip-2-diyabet-tedavisinde-guclu-alternatif-alper-celik/

Поделиться:
Нет комментариев

    Bir cevap yazın

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.