Karaciğer Nakli

Karaciğer nakli kararı neye bağlı?

Karaciğer Nakli

Karaciğer nakli hastalık veya yapısal bozukluk nedeniyle karaciğer kısmen ya da tamamen çalışamazsa uygulanır. Nakil genellikle ölü donörden alınan karaciğer veya karaciğer parçasının hastaya nakledilmesiyle olur. Ancak bazı durumlarda canlı donörden alınan karaciğer parçasıyla da gerçekleşebilir.

Karaciğer nakli kimlere uygulanır?

Karaciğer sirozuna bağlı olarak 1 yıldan az ömrü kaldığına inanılan herkes karaciğer nakli için değerlendirilir. Bu değerlendirmede bazı kriterler var. Öncelikle hastalar A, B ve C olarak 3 sınıfa ayrılır. A sınıfı siroz hastaları genellikle nakil gerektirmez. İlaç tedavisi genellikle yeterli olur. Sonuç olarak nakil sırasının sonunda yer alırlar.

B sınıfı siroz hastalarına gelince, çoğu ileride nakle ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle nakil sırasında A sınıfı siroz hastalarının önüne geçerler. Ancak C sınıfı siroz hastaları hemen hepsi acil olarak nakil gerektirdiğinden öncelik onların olur.

Ülkemizde olduğu gibi dünya genelinde de organ bağışı organ nakli gerektiren hastalardan daha az olduğundan karaciğer nakli bekleyen hastaların sayısı oldukça fazla.

Karaciğer nakli neden yapılır?

Karaciğer nakli karaciğer kanseri, siroz gibi karaciğer yetmezliğine neden olan sağlık sorunlarının ilaç ve diğer tedavilerle kontrol altına alınamadığı durumlarda, özellikle sorun yaşamsal düzeydeyse uygulanabilir.

Karaciğer yetmezliğine neden olan başlıca sağlık sorunları:

•    Karaciğer sirozu

•    Safra kanalı atrezisi

•    Kistik fibrozis

•    Erken evre karaciğer kanseri

•    Hemokromatozis

•    Birincil biliyer siroz

•    Wilson hastalığı

•    Birincil sklerozan kolanjit

Karaciğer nakli kararı neye bağlı?

Karaciğer sorunlarına bağlı olarak doktorla görüşen kişi bazı muayene ve testlerden geçirilir. Buradan alınan verilere göre karaciğer uzmanı Doktor son evre karaciğer hastalığı tanısı koyarsa nakil gerekliliğini belirlemeye yönelik bir değerlendirme önerir.

Alıcı değerlendirmesi üç aşamada yapılır. Genellikle 5 – 7 gün sürer.

Birinci aşama: Kesin tanı koyularak karaciğer hastalığının şiddetiyle naklin aciliyetinin belirlenmesi aşamasıdır.

İkinci aşama: Hastanın nakil için uygunluğunun olmadığının belirlendiği aşama. Bu aşamada hastanın kalbi, akciğerleri, böbrekleri, kan sayım değerleri vb. test edilir. Hasta ayrıca psikolojik değerlendirmeden geçer.

Sigara, alkol ve uyuşturucu gibi bağımlılıkları mevcutsa tedaviye başlanır. Enfeksiyon varsa ortadan kaldırılır.

Ardından karaciğer uzmanları hastanın genel durumuna, karaciğer hastalığının nedenine ve şiddetine bağlı olarak ameliyatın ne derece başarılı olacağını gözden geçirir.

Üçüncü aşama: Hasta psikolojik olarak nakile hazırlanır. Hasta ve ailesi operasyon ve izleyen aşamalar hakkında bilgilendirilir. 

Tüm bu aşamalardan sonra hasta kadavradan nakil için bekleme listesine alınır. Bazı durumlarda kan grubu eşleşen bir akraba varsa, kişi nakil konusunda istekliyse bağış için değerlendirilir ve nakil planlanır.

Ancak böyle bir durum yoksa hasta kadavradan nakil için bekleme listesinde kalır. Uygun karaciğer bulunana dek nakil ekibi tarafından izlenir.

Karaciğer nakli nasıl yapılır?

Ölü donörden alınan ciğerle yapılan nakil: Karaciğer nakli ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Karında uzunlamasına bir kesi açılır. Kesinin boyu kişiden kişiye değişir.

Ardından sorunlu karaciğere giden kan damarları ve safra yolları kapatılır. Karaciğer yerinden alınır. Ölü donörden alınan ciğer yerleştirilir. Kan damarları ve safra yolları tekrar bağlanır. Karın kapatılır.

Tüm bu işlem yaklaşık 12 saat sürer.

Yaşayan donörden alınan ciğerle yapılan nakil: Bu tür nakillerde donörden alınan karaciğer parçası hastaya nakledilir. Öncelikle cerrahlar donör üzerinde çalışırlar. Karın bölgesine uzunlamasına kesi açılır. Buradan girilerek karaciğerden parça alınır. Karaciğerdeki bu eksilme donörün sağlığını etkilemez.

Donörden alınan karaciğer parçası tıpkı diğer yöntemdeki gibi hastaya nakledilir. Kan damarları ve safra yolları bağlanır. Kesi kapatılır. Operasyon 14 saat kadar sürebilir.

Karaciğer nakli ameliyatı sonrası

Ameliyat sonrası ilk birkaç gün yoğun bakımda kalınır. Bu süre içerisinde doktorlar oluşabilecek komplikasyonları gözlemler. Yine bu sürede yeni karaciğerin vücut tarafından reddedilmemesi için bazı ilaçlar kullanılır. Ayrıca karaciğerin doğru işleyip işlemediğine bakılır.

Yoğun bakımdaki ilk birkaç gün sonra veriler normalse hasta yoğun bakımdan çıkar. 1 – 2 hafta hastanede bakım devam eder.

Hasta taburcu olduktan sonra haftalık kontroller devam eder. Haftalık kan ve idrar testleri yapılır. Alınan veriler değerlendirilir.

Tüm bu süreçte sorun yoksa testlerin sıklığı giderek azalır. Ancak hayat boyu bazı ilaçların kullanımı devam eder. Yaşam tarzında değişiklikler yapılır. Karaciğere zarar veren alışkanlıklardan uzak durulur. Gıdalara dikkat edilir.

Karaciğer naklinin riskleri

Tüm ameliyatlar belli oranda riskli. Üstelik organ nakilleri oldukça ciddi ameliyatlar sınıfında. Gelişen tıp teknolojisi ve ilaçlar bu riskleri eskiye göre çok daha düşük düzeylere çekse de riskin küçüğü olmaz. Bunlar:

•    Bağışlanan karaciğerin vücut tarafından reddi

•    Kanama

•    Safra kanalı komplikasyonları

•    Kan pıhtılaşması

•    Enfeksiyonlar

•    Hafıza ve düşünme sorunları

•    Yeni karaciğerin çalışmaması

Organ reddini engelleyen ilaçların yan etkileri

Organ nakillerinden sonra hastalara vücudun yeni organı reddetmemesi için bazı ilaçlar verilir. Bu ilaçların bazı yan etkileri olabilir:

•    Kemik incelmesi

•    Diyabet

•    İshal

•    Baş ağrısı

•    Yüksek kan basıncı

•    Yüksek kolesterol

Источник: //www.cevapsepeti.com/karaciger-nakli-karari-neye-bagli/

Karaciğer Nakli Kriterleri Nelerdir? — Multi Yaşam

Karaciğer Nakli

Karaciğeriniz, hayatınızı idame ettirmek için gerekli işlevleri yerine getiremiyorsa karaciğer nakli tek seçeneğidir.

Karaciğer nakli için belli kriterleri taşımanız gerekmektedir:

1) Hastalık

Karaciğer nakli kriterlerinden ilki karaciğerin düzgün bir şekilde işlememesi ve hasarın düzeltilemeyecek boyutta olmasıdır. Karaciğeriniz hasar gördüğünde, kendini iyileştirmek için yeni dokular oluşturur. Hasar ciddi olup karaciğerdeki dokularda yaralanmaya neden olduğunda siroz denilen hastalık oluşur.

Siroz birçok rahatsızlığı da beraberinde getirir. Bunlar:

  • Karaciğer yetmezliği
  • Yaralanmanın kan akışını engelleyerek damarlardaki basıncı artırdığı portal hipertansiyon
  • Hepatosellüler kanser

2) Sağlık Durumu

Naklin gerçekleştirilmesi için uygun bir aday olduğunuza karar verilmeden önce bazı testler yapılır.

Bu testler:

  • Karaciğer hastalıkları uzmanının değerlendirmesi
  • Nakli yapacak cerrahın değerlendirmesi
  • Kan testi, röntgen, tomografi ve MR gibi görüntüleme testleri
  • Sindirim sisteminin endoskopiyle kontrol edilmesi
  • Bağırsakların kolonoskopiyle kontrol edilmesi
  • Kalp için EKG ve efor testleri
  • Stresle başa çıkabileceğinizi anlayabilmek için duygusal değerlendirme

Değerlendirme tamamlandıktan sonra karaciğer hastalıkları uzmanlarından, cerrahlardan ve nakil ameliyatlarına yardımcı olan hemşirelerden oluşan bir komite toplanarak testlerinizi ve değerlendirmelerinizi inceler. Bu incelemenin sonunda naklin sizin için gerekli olup olmadığına karar verirler.

Komite şu üç karardan birini verebilir:

  • Hayır. Naklin oluşturacağı riskler faydadan daha fazla. Hastalık çok ilerlediği için ameliyattan sağ çıkma olasılığı yok.
  • Hayır. Hasta, karaciğer naklini olmak için çok sağlıklı. Karaciğerin durumu takip edilip karaciğer kötüleşirse tekrar değerlendirilecek.
  • Hasta, karaciğer nakline uygun bir aday ve bekleme listesine alınacak.

Bekleme listesine alındığınızda kan testlerine bakılarak MELD skoru oluşturulur. Çocuklarda ise PELD skoru oluşturulur. Bu bilgisayar tarafından hesaplanan skor, nakle en çok ihtiyacı olanın listenin en üstüne çıkmasını sağlar. Bu listeyi, ihtiyaç dışında hiçbir şey etkileyemez.

Bekleme listesindeyken doktorunuz sizi düzenli olarak muayene edecektir. Ameliyat için sağlık durumunuzun iyi olmasını sağlamanın yanı sıra doktorunuz MELD ya da PELD skorunu da güncel tutmaya çalışacaktır. Karaciğer nakli için ortalama 11 ay beklenmektedir.

Sizin için bir organ bağışçısı bulunduğunda hastane sizinle iletişime geçecektir. Ameliyata hazırlanmanız iki saat sürer. Nakil ameliyatı altı ile sekiz saat arasında sürebilir.

Ameliyattan sonra doktorların ve hemşirelerin sizi kolaylıkla takip edebilmesi için yoğun bakım ünitesine götürülürsünüz.

Ameliyattan sonra oluşabilecek enfeksiyon, kanın pıhtı atması ya da karaciğer fonksiyonlarında azalma gibi komplikasyonlardan dolayı iki veya üç hafta hastanede kalmanız gerekir.

 Ameliyatın sonrasında doktorunuz sağlığınızı ve yeni karaciğerinizin durumunu kontrol etmek için testler yapmak isteyecektir.

Doktorunuz genellikle şu durumların yaşanmasından endişelenecektir:

  • Nakledilen organın reddi
  • Karaciğer hastalığının tekrar yaşanması
  • Kanser
  • Yüksek tansiyon, enfeksiyon, diyabet ve yüksek kolesterol gibi rahatsızlıklar

Karaciğer naklinden sonra mutlu ve uzun yaşayan pek çok kişi vardır. Yakın zamanlarda yapılan bir çalışma, karaciğer nakliyle hayata devam etme şansının %75 olduğunu ortaya koymuştur. Bu oran, hastalığın şiddetine, başka hastalıkların varlığına ve yaşa göre değişiklik gösterecektir.

Karaciğer nakli için karaciğerinizin bir kısmını bağışlamanız mümkün. Bağışı yaptıktan sonra karaciğer hücreleriniz organın hem sizde hem de bağışın yapıldığı kişide olması gereken boyuta ulaşmasını sağlayacaktır.

Organ bağışı yapacak kişide şu şartlar aranır:

  • Bağış tamamen gönüllü bir şekilde olmalıdır.
  • Kişinin fiziksel ve akıl sağlığı yerinde olmalıdır.
  • Kişinin 18 – 50 yaş aralığında olması gerekmektedir.
  • Vücut kitle indeksi 35’ten az olmalıdır.
  • Bağışın yapılacağı kişiyle kan grubu uyuşmalıdır.
  • Kalp ya da böbrek hastalıkları gibi herhangi bir organ hastalığı olmamalıdır.
  • Kanser hastalığı bulunmamalıdır.
  • AIDS hastalığı olmamalıdır.
  • Hepatit hastalığı olmamalıdır.
  • Aktif ya da kronik enfeksiyonu olmamalıdır.
  • Madde kullanımı olmamalıdır.

Kaynak: //www.healthline.com

Источник: //multiyasam.com/karaciger-nakli-kriterleri-nelerdir/

Karaciğer Nakli

Karaciğer Nakli

Karaciğer nakli, hasta karaciğerin alınıp, yerine bağışlanmış sağlıklı bir karaciğerin yerleştirilmesidir. Karaciğer naklinde kullanılan organların çoğu, ölmeden önce karaciğerini bağışlamış organ bağışçılarından gelir. Bazı durumlardaysa, bağışlanan karaciğerin sahibi hayattadır.

Nakil için uygun karaciğer bekleyen hastaların sayısı, bağışlanan karaciğer sayısından çok daha fazladır. Bu sebeple, karaciğer naklinde, hayati teh altında olan hastalara öncelik tanınır. Hastalardan bazıları hemen karaciğer bulabilirken, bazıları aylarca beklemek zorunda kalabilir.

Neden Yapılıyor?

Karaciğer nakli, karaciğer hastalığının son aşamasında olup da hiçbir tedaviye yanıt vermeyen hastalara ve bazı kanser hastalarına yapılır. Karaciğerin çökmesi, birkaç hafta gibi çok kısa bir sürede gerçekleşebileceği gibi, aylara veya senelere de yayılabilir.

Karaciğer bozukluğunun sebeplerinden bazıları aşağıdadır:

  • Siroz
  • Fibrotik kistler
  • Karaciğer kanserinin ilk aşaması
  • İyi huylu tümörler
  • Safra kanallarında genişleme
  • Aşırı demir yükü
  • Kronik karaciğer hastalığı
  • Karaciğer içindeki safra kanallarının daralması
  • Wilson hastalığı

Bazen de karaciğerin neden bozulduğu anlaşılamayabilir.

Riskleri

Karaciğer nakli ameliyatının çok ciddi komplikasyonları olabilir:

  • Safra kanallarında komplikasyonlar, safra kanalları sızıntıları veya safra kanallarının büzülmesi gibi
  • Kanama
  • Damar tıkanması
  • Bağışlanan karaciğeri vücudun kabul etmemesi
  • İltihap
  • Hafıza ve odaklanmayla ilgili sorunlar
  • Bağışlanan karaciğerin çalışmaması

Vücudun bağışlanan karaciğer reddetmemesi için kullanılan ilaçların yan etkileri

Karaciğer naklinden sonra, vücudunuzun yeni karaciğeri reddetmemesi için sürekli ilaç kullanmak zorunda kalacaksınız. Bu ilaçların çeşitli yan etkilerinden bazıları aşağıdadır:

  • Kemik incelmesi
  • Diyabet
  • İshal
  • Baş ağrısı
  • Yüksek tansiyon
  • Yüksek kolesterol
  • Mide bulantısı

Yan etkilerin bazıları, ilaçları veya ilacın dozunu değiştirerek engellenebilir.

Bekleme listesine adınızı yazdırmak

Kronik karaciğer bozukluğunuz varsa, doktorunuz sizi, karaciğer nakli tahlilleri için bir karaciğer nakil merkezine gönderebilir. Bu merkezde, karaciğer bekleme listesine girmeye uygun olup olmadığınızı belirlemek için, size çeşitli tahliller yapılır, işlemleriniz başlatılır.

Tahliller ve işlemlerden bazıları aşağıdadır:

  • Laboratuvar tahlilleri. Karaciğer ve diğer iç organlarınızın sağlık durumunu belirlemek için yapılacak kan ve idrar tahlilleri
  • Görüntülü tahliller. Karaciğerinizin ultrasonu vb.
  • Kalp testleri. Kardiyovasküler sisteminizin durumunu görmek için.
  • Genel muayene. Tam anlamıyla sağlık durumunuzu tespit etmek için, rutin kanser testleri da dahil.
  • Psikolojik değerlendirme. Karaciğer naklinin bütün risklerini detaylı biçimde anlayabilmeniz için.
  • Sosyal yardım uzmanlarıyla tanışma. Bu kişiler, ameliyat sonrasında arkadaşlarınız ve ailenizin size destek olup olamayacağını denetlerler.
  • Bağımlılık terapileri. Alkol ve tütünü bırakmanıza yardımcı olmak için.
  • Mali danışma. Karaciğer naklinin maliyetini ve ameliyat sonrası bakım masraflarını öğrenmeniz, sigortanızın bu masrafların ne kadarını karşıladığını bilmeniz için.

Bu testler bittiğinde, nakil merkezi heyeti, durumunuzu görüşmek üzere toplanır. Sizin için karaciğer naklinin en iyi çözüm olup olmadığını ve karaciğer nakli için yeterince sağlıklı olup olmadığınızı tartışır. Her iki sorunun yanıtı da evetse, karaciğer bekleme listesine alınırsınız.

Bekleme listesindeki yerinizi belirleme

Doktorlar, karaciğer fonksiyon testlerini ve diğer faktörleri değerlendirerek, hastalığınızın durumuna ve karaciğer nakil listesindeki yerinize karar verirler.

Hastalığınızın durumuna bazen karaciğer hastalığındaki son aşama modeli notu denir. Bu not ne kadar yüksekse durumunuz o kadar acil demektir. Notu yüksek olanlara genelde nakil sırasında öncelik tanınır.

Bu not 6 ile 40 arasında değişir.

Yeni karaciğerinizi beklerken

Bekleme süresi günler veya aylar alabilir. Size uygun bir karaciğer bağışı çıkmayabilir.

Yeni karaciğerinizi beklerken, doktorunuz sizi rahat ettirmek için, karaciğerinizi mümkün olduğunca tedavi etmeyi sürdürür. Son aşama karaciğer bozukluğunun komplikasyonları oldukça ciddidir ve sık sık hastaneye yatmak zorunda kalabilirsiniz. Karaciğeriniz kötüleşirse, model notunuz artacaktır.

Merhabalar doktor bey.18 yaşındayım karaciğerimde yağlanma varmış bir hafta sonra ultrason vs bazı testlere giricekmişim.1 hafta önce alkol aldım ve d… devamı

Canlı karaciğer bağışı

Az da olsa, her sene karaciğer bağışlarının bir kısmı, hala hayatta olan kişilerden gelir. Karaciğerinin bir kısmını size bağışlamak isteyen bir akrabanız veya arkadaşınız varsa, nakil ekibinizle bu konuyu görüşün. Her nakil merkezinin canlı organ nakli yapamadığını unutmayın.

Canlı donörden alınan karaciğer nakilleri de, hayatta olmayanlardan alınan karaciğer nakilleri kadar iyi sonuç verir.

Ama bağış yapan kişinin yaşı, sağlık durumu ve beden ölçüleri sebebiyle uygun bir eşleşme yapmak zor olduğundan, canlı kişiden gelen organların nakilleri daha az yapılır.

Nakil ameliyatının, organ bağışı yapan kişi acısından ciddi riskleri vardır. Bağış yapan kişi ve nakil ekibinizle birlikte bu konuyu detaylı görüşmenizde fayda vardır.

Karaciğer nakli sırasında

Size uygun bir karaciğer bulunduğu bildirildiğinde, derhal hastaneye gidersiniz. Nakille ilgilenen ekip sizi hastaneye alır ve sağlığınızın hemen ameliyata girmeye uygun olup olmadığına bakılır.

Karaciğer nakli genel anesteziyle yapılır, bu yüzden ameliyatta baygın olursunuz. Nefes alıp vermenizi sağlamak için boğazınıza bir tüp yerleştirilir. Bağışıklık sisteminizin yeni karaciğere saldırmaması için, sistemin çalışmasını baskılayan ilaçlar verilir.

Nakli yapan cerrah, karnınızdan karaciğere uzanan uzun bir kesik atar. Kesiğin boyutu ve yeri, sizin bedeninize ve cerrahınızın uygulayacağı yönteme göre değişir.

Cerrahınız karaciğerinize gelen kanı ve safra kanallarını kestikten sonra, hasta karaciğeri çıkartır. Yeni karaciğer vücudunuza yerleştirilir, damarlar ve safra kanalları bu karaciğere bağlanır. Ameliyat süresi durumunuza göre 4 ila 14 saat arasında değişebilir.

Yeni karaciğeriniz yerleştirildiğinde, cerrahınız kesiği dikiş veya zımbayla kapatır. Sonra yoğun bakıma alınırsınız.

Canlı kişiden gelen karaciğerin nakli

Akrabalarınızdan veya arkadaşlarınızdan birinden gelen karaciğeri size nakledeceklerse cerrahlar, bağışı yapan kişinin karaciğerinin bir kısmını sizin vücudunuza yerleştirecekler demektir.

Önce bağışı yapan kişiden ameliyatla nakil için gerekli karaciğer parçası alınır. Sonra sizin hasta karaciğeriniz çıkartılır ve yerine bağış yapan kişiden alınan parça yerleştirilir.

Ardından, damarlarınız ve safra yollarınız bu karaciğere bağlanır.

Nakil edilen ve bağışçıda bırakılan karaciğer parçaları kendini hızla yeniler. Bir hafta içinde karaciğeriniz orijinal boyutunun yüzde 85’i kadar büyür. Bu yenilenme süreci birkaç ay sürer.

Karaciğer naklinden sonra

Karaciğer naklinden sonra şunlar olabilir:

  • Birkaç gün yoğun bakımda kalabilirsiniz. Doktorlar ve hemşireler, komplikasyon olup olmadığını görmek için sizi gözlemlerler. Ayrıca yeni karaciğerin gerektiği gibi işlediğinden emin olmak için, sık sık karaciğerinizin fonksiyonuna bakarlar.
  • Bir ila üç hafta kadar hastanede yatarsınız. İstikrarlı bir seviyeye geldiğinizde, iyileşmeye devam etmeniz için nakil tedavi bölümüne geçirilirsiniz.
  • Evde iyileşmeye devam ederken sık sık muayene edilirsiniz. Nakil ekibiniz size bir muayene planı hazırlar. Mesela kan tahlilleri için haftada üç kez sizden kan alınabilir ve her hafta doktorunuzu görmeniz istenebilir. İlk birkaç hafta sizi hastaneye birinin götürmesi gerekir.
  • Hayatınızın sonuna kadar ilaç kullanmanız gerekebilir. Nakil ameliyatından sonra size ilaç verilecek. Bunların çoğunu hayat boyu kullanmanız gerekecek. Bu ilaçlar bağışıklık sistemini bastıran ilaçlardır, aksi halde vücudunuz yeni karaciğeri kabul etmeyip savaşmaya kalkışabilir. Diğer ilaçlarsa, nakilden sonra oluşabilecek komplikasyonları engellemek içindir.

Sonuçlar

Karaciğer naklinden sonra kendinizi tamamıyla iyileşmiş hissetmeniz en az altı ay alır. Ameliyattan birkaç ay sonra normal hayatınıza geri dönebilir, yeniden işe başlayabilirsiniz. Ne kadar sürede iyileşeceğiniz, nakil ameliyatından önce ne kadar hasta olduğunuza bağlıdır.

Karaciğer naklinden sonra hayatta kalma oranları

Nakil ameliyatının başarısı ve uzun süre hayatta kalmanız, sizin kendi durumunuza bağlıdır. Genelde karaciğer nakli yapılan hastaların yüzde 72’si beş sene daha kazanır. Yani, karaciğer nakli yapılan her 100 kişiden 72’si beş sene daha yaşar, yüzde 28’iyse beş sene dolmadan ölür.

Canlı donörden karaciğer alan hastaların yaşama şansı daha fazladır, çünkü donör olması nakil sırası bekleme süresini azaltır. Karaciğer naklinde canlı donörden gelen karaciğerle beş sene daha yaşama oranı yüzde 78’dir. Yani canlı donörden karaciğer alan her 100 hastanın 78’i beş sene daha yaşamış, yüzde 22’siyse beş sene dolmadan ölmüştür.

Источник: //www.hemensaglik.com/makale/karaciger-nakli-xlefw

Поделиться:
Нет комментариев

    Bir cevap yazın

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть