Lenfomalar, Tedavi Yöntemleri ve Kemik İliği Nakli

içerik

KEMİK İLİĞİ NAKLİ NASIL YAPILIR?

Lenfomalar, Tedavi Yöntemleri ve Kemik İliği Nakli

Kemik iliği nakli, görevini yapamayan kemik iliği yerine sağlıklı kan kök hücreleri verilmesi yöntemidir. Bu yönteme kemik iliği transplantasyonu ya da kök hücre nakli adı da verilir.

Kemik iliği nakli, kendi vücudunuzdaki hücrelerden (otolog nakil) veya bir donörden (verici-allojenik nakil) alınarak yapılabilir.

Otolog kök hücre nakli nasıl yapılır?

Otolog kök hücre naklinde hastalıklı veya hasar görmüş kemik iliğini değiştirmek için kendi vücudunuzdan alınan sağlıklı kan kök hücreleri kullanılır.

Otolog kök hücre nakline otolog kemik iliği nakli de denir.

Kök hücre nakli sırasında kendi vücudunuzdaki hücreleri kullanmak, bir donördeki kök hücrelere kıyasla bazı avantajlar sağlar.  Örneğin, otolog kök hücre nakli sonrası, donörün hücreleri ile kendi hücreleriniz arasındaki uyuşmazlık hakkında endişelenmeniz gerekmez.

Vücudunuz nispeten yeterince sağlıklı kemik iliği hücreleri üretiyorsa, otolog kök hücre nakli bir seçenek olabilir. Bu hücreler toplanabilir, dondurulabilir ve daha sonra kullanılmak üzere saklanabilir.

Otolog kök hücre nakli, en sık aşağıdaki hastalıkları tedavi etmek için kullanılır:

*Hodgkin lenfoma

*Miyeloma

*Non-Hodgkin lenfoma

*Plazma hücre bozuklukları

Allojenik kök hücre nakli nasıl yapılır?

Kemik iliği vericisi (donör) aileniz bir üyesi, tanıdığınız bir kimse ya da bilmediğiniz biri de olabilir. Allojenik kök hücre naklinde kullanılan kan kök hücreleri şunlar olabilir:

*Vericinin kanından alınır.

*Vericinin kalça kemiğindeki kemik iliği alınır.

*Bağışlanmış göbek kordonu kanından alınır.

Allojenik kök hücre nakline geçmeden önce hastalıklı hücrelerinizi yok etmek için yüksek miktarda kemoterapi veya radyasyon alınır ve vücudunuz verici hücrelere hazırlanır.

Allojenik kök hücre nakli, aşağıdakileri içeren çeşitli kanserli ve kanserli olmayan hastalar için bir seçenek olabilir:

*Akut lösemi

*Kemik iliği yetmezliği sendromları

*Kronik lösemi

*Hemoglobinopatiler

*Hodgkin lenfoma

*Doğuştan metabolizma hataları

*Multipl miyelom

*Miyelodisplastik sendromlar

*Nöroblastom

*Non-Hodgkin lenfoma

*Plazma hücre bozuklukları

*Primer amiloidoz

Kemik iliği naklinin riskleri nelerdir?

Kemik iliği nakli, potansiyel olarak ciddi birçok komplikasyon riski taşır.

Risk, hastalığın veya durumun tipi, nakil türü ve nakil yapılan kişinin yaşı ve sağlığı gibi birçok faktöre bağlı olabilir. Bazı hastalar kemik iliği nakli sonrası daha az sorun yaşasa da, bazılarında tedavi veya hastaneye kaldırılmayı gerektirebilecek komplikasyonlar gelişebilir. Bazı komplikasyonlar hayati teh oluşturabilir.

Kemik iliği transplantasyonu ile ortaya çıkabilecek komplikasyonlar şunlardır:

*Greft-versus-host hastalığı (sadece allojenik nakilde)

*Kök hücre (greft) başarısızlığı

*Organ hasarı

*Enfeksiyonlar

*Katarakt

*Kısırlık

*Yeni kanserler

*Ölüm

Graft versus host hastalığı nedir?

Allojenik transplantasyon sonrası, graft-versus-host hastalığı (GVHH) gelişme riski olabilir.

Bu durum, yeni bağışıklık sisteminizi oluşturan verici kök hücreleri vücudun dokularını ve organlarını yabancı olarak algılar ve saldırdığında ortaya çıkar. GVHH, nakilden sonra herhangi bir zamanda olabilir. Bununla birlikte, kemik iliği sağlıklı hücreler oluşturmaya başladıktan sonra daha sık görülür.

GVHD’nin iki türü vardır: akut ve kronik.

Akut GVHH genellikle nakilden sonraki ilk aylarda olur. Genellikle cildi, sindirim sistemini veya karaciğeri etkiler.

Kronik GVHH tipik olarak daha sonra gelişir ve birçok organı etkileyebilir.

Kronik GVHH belirtileri şunlardır:

*Eklem veya kas ağrısı

*Nefes darlığı

*Kronik öksürük

*Kuru gözler gibi görme değişiklikleri

*Cildin altında skarlaşma veya cilt sertliği dahil cilt değişiklikleri

*İsilik

*Cilt veya gözlerin beyazlarında sarı renk tonu (sarılık)

*Kuru ağız

*Ağız yaraları

*Karın ağrısı

*İshal

*Mide bulantısı

*Kusma

Transplantasyon öncesi test ve prosedürler nelerdir?

Kemik iliği yapılacak hasta; genel sağlığı ve durum  değerlendirmesi ve fiziksel olarak nakil için hazır olduğundan emin olunması için bir seri test ve prosedürden geçirilir.

Buna ek olarak, göğsünüzde veya boynunuzda büyük bir damara uzun ince bir tüp (damar içi kateter) yerleştirir. Sıklıkla santral katater olarak adlandırılan bu katater genellikle tedaviniz süresince yerinde kalır. Nakil ekibi, nakledilen kök hücreleri, diğer ilaçları ve kan ürünlerini hastaya vermek için bu katateri kullanacaktır.

Nakil için kök hücreleri nasıl toplanır?

Kendi kök hücrelerinizi (otolog transplantasyon) kullanan bir nakil planlandıysa, kan kök hücrelerini toplamak için aferez  adlı bir prosedür uygulanır.

Aferez öncesi, kök hücre üretimini artırmak için büyüme faktörü enjeksiyonları yapılır ve kök hücreleri kan dolaşımına taşınır ve böylece toplanabilir.

Aferez sırasında kan damardan alınır ve bir cihaz içinde dolaştırılır.Cihaz kanı kök hücreler de dahil olmak üzere farklı parçalara ayırır.

Bu kök hücreler, transplantasyonda kullanılmak üzere toplanır ve dondurulur. Kalan kan vücuduna geri verilir.

Kök hücreleri bir vericiden alınacaksa yani allojenik nakil planlanıyorda bir bağışçıya ihtiyaç vardır. Bir donör bulunduğunda o kişiden nakil için kök hücreler toplanır. Bu işleme genellikle kök hücre hasatı veya kemik iliği hasatı denir.

Kök hücreler, verici kanından veya kemik iliğinden alınabilir. Nakil ekibi hastanın durumuna göre hangisinin daha iyi olacağına karar verir.

Kemik iliği nakline hazırlık prosedürü nasıl olur?

Transplantasyon testleri ve prosedürleri  tamamladıktan sonra, kemoterapi ve muhtemelen radyoterapi tedavisi  uygulanır.

Bu işlemlerin amacı:

Kanser tedavisi altındaysanız, kanser hücrelerini yok etmek

Bağışıklık sistemini baskılamak

Yeni kök hücreler için kemik iliğinizi hazırlamaktır.

Kemik iliği nakli sırasında ne hissedersiniz?

Transplantasyon yapılan güne 0. (sıfırıncı-day zero) gün denir, kök hücreler vücudunuza santral katater  üzerinden verilir.

Transplantasyon işlemi ağrısızdır ve hasta uyanıktır. Nakledilen kök hücreler, yeni kan hücreleri oluşturmaya başladıkları kemik iliğine doğru yol alırlar. Yeni kan hücrelerinin üretilmesi ve kan sayımının düzelmeye başlaması birkaç hafta sürebilir. Dondurulmuş ve çözülmüş kemik iliği veya kan kök hücreleri, hücreleri koruyan bir koruyucu içerir.

Transplantasyondan hemen önce, koruyucu maddenin neden olabileceği yan etkileri azaltmak için ilaç verilir. Vücudun koruyucudan kurtulmasına yardımcı olmak için nakilden önce ve sonra IV(damar içi) sıvı verilir.

Koruyucu yan etkileri şunlardır:

Baş ağrısı

Mide bulantısı

Nefes darlığı

Ağızda garip bir tat

Kemik iliği nakli sonrası ne olur?

Yeni kök hücreleri vücuda girdiğinde vücutta kemik iliğine doğru yol almaya başlar. Zamanla çoğalırlar ve yeni, sağlıklı kan hücreleri oluşturmaya başlarlar. Buna engraftment denir.

Kan hücrelerinin sayısı normale dönmeye başlaması  genellikle birkaç hafta sürer. Bu durum bazı insanlarda daha uzun sürebilir. Kemik iliği naklinden sonraki gün ve haftalar içerisinde kan testleri ve durumunuzu izlemek için diğer testler yapılır.

Bulantı ve ishal gibi komplikasyonlar için ilaca ihtiyacınız olabilir. Kemik iliği naklinden sonra, yakın tıbbi bakıma ihtiyaç vardır. Enfeksiyon veya diğer komplikasyonlar mevcutsa hastanede birkaç gün veya bazen daha uzun süre kalınması gerekebilir.

Transplantasyon türüne ve komplikasyon riskine bağlı olarak, yakından takip amacıyla hastanın birkaç hafta ya da ay hastanede kalması gerebilir.

Kemik iliği tek başına yeterince kan hücresi üretene kadar, kırmızı kan hücreleri ve trombositlerin periyodik olarak nakli gerekebilir.

Hasta transplantasyondan aylar hatta yıllar sonra  enfeksiyon veya diğer komplikasyonlar açısından risk altındadır.

Kemik iliği nakli sonrası hasta tedavi olabilir veya hastalığın ilerlemesi durabilir. Kemik iliği transplantasyonunun hedefleri kişisel durumunuza bağlıdır, ancak hastalığı kontrol altına alıp tamamen iyileşme, yaşam süresini uzatma ve yaşam kalitesini yükseltme hedeflenir.

Bazı hastalar, birkaç yan etki ve komplikasyonla kemik iliği naklini tamamlarlar. Bazıları ise hem kısa hem de uzun vadede sorunları yaşayabilir. Yan etkilerin şiddeti ve transplantasyonun başarısı kişiden kişiye değişir ve bazen nakilden önce bunu tahmin etmek zor olabilir.

Transplantasyon işlemi sırasında ciddi zorluklar ortaya çıkması hasta için cesaret kırıcı olabilir. Bununla birlikte, bazen, nakil sürecinde çok zor geçen günler sonrası iyileşmiş,iyi bir yaşam kalitesi ile normal faaliyetlerine geri dönmüş çok sayıda hayatta olan hastanın olduğunu hatırlamakta fayda vardır.

Источник: https://doktorumnedio.com/genel-saglik/kemik-iligi-nakli-nasil-yapilir/

Lenfoma (Lenf kanseri) nedir? Nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Lenfomalar, Tedavi Yöntemleri ve Kemik İliği Nakli

Lenfosit (LYM) nedir? Neye yarar? Düşüklüğü ve yüksekliği neden olur?

Lenfoma evreleri

Dört evrede sınıflandırılan lenfomanın durumu kanserin geliştiği bölgeye ve yayılma hızına göre saptanır.

  • 1. Evre: Kanser, bir lenf nodunda veya organdadır.
  • 2. Evre: Kanser özellikle karın bölgesinde birbirine yakın iki lenf nodunda ya da bir organda ve ona yakın lenf nodlarındadır.
  • 3. Evre: Bu noktada, kanser vücudun her iki tarafında ve birçok lenf düğümlerinde ya da lenf nodu dışındaki bir bölgede veya organda bulunur.
  • 4. Evre: Kanser bir organda olabilir ve yakın lenf düğümlerinin ötesine yayılabilir.

Örneğin NHL ilerledikçe karaciğer, kemik iliği ve akciğerlerde yayılmaya başlar. En ileri aşamasıdır ancak türüne göre tedavilerden başarılı sonuçlar alınabilir.

Hastalar ayrıca lenfoma belirtilerine göre A ve B kategorilerine ayrılır:

  • A kategorisi: Hastalarda ateş, aşırı terleme ve kilo kaybı gözlenmez.
  • B kategorisi: Hastalarda yukarıdaki belirtiler görülür. Bu hastalara daha agresif tedavi uygulanır.

Lenfoma neden olur?

Lenfoma’nın hücre büyümesini kontrol eden genler artık düzgün çalışmadığında gerçekleşebileceği saptansa da buna neyin sebep olduğu kesin bilinmemektedir. Ancak tespit edilen bazı risk faktörleri şunlardır:

  • Bağışıklık sisteminin bastırılması: Organ veya kemik iliği nakli, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla tedavi ve otoimmün hastalıkların varlığı belirli lenfoma tipleri için risk oluşturabilir.
  • Bazı enfeksiyonlara maruz kalmak:Hepatit C, HIV, AIDS, HTLV-1, Epstein-Barr virüslerinden kaynaklanan enfeksiyonlar bunların bazılarıdır.
  • Otoimmün hastası olmak: Romatoid artrit ve çölyak hastalığı gibi belirli otoimmün hastalığı olan kişilerde lenfoma riski artmıştır.
  • Kimyasal ve radyasyona maruz kalmak: Özellikle tarım ve boya sektöründe çalışanların bu hastalığa yakalanma riskinin yüksek olduğu belirlenmiştir.
  • Obezite: Genelde yüksek kilo tüm kanser türleri için bir risk oluşturmaktadır.

Tarımda kullanılan pestisit içeren ilaçlar Lenfomaya neden oluyor

Lenfoma belirtileri

  • Ateş, Gece terlemeleri
  • Açıklanamayan kilo kaybı
  • Kalıcı yorgunluk,
  • Kaşıntı ve kaşıntılı döküntü
  • Öksürük, Nefes darlığı
  • Kemik ağrısı
  • Büyümüş dalak
  • Boyun, koltuk altı, üst göğüs, mide ve kasıkta elle dokunulduğunda büyüyen bir kitle bu kitle ağrı yapmaz ama cilt altından basınç yaparak kendini hissettirebilir
  • Cilt kıvrımlarında döküntü
  • Karın ağrısı ve ishal ya da kabızlık gibi sindirim sorunları

Bu belirtilerin bazıları diğer rahatsızlıklarla ilişkili olabilir. Örneğin, viral veya bakteriyel bir enfeksiyonda da lenf bezlerinin şişmesi veya büyümesi normaldir. Fakat bu durum uzun sürüyorsa lenfoma belirtisi olabilir. Ayrıca grip benzeri belirtiler de en geç bir-iki haftada geçmek yerine uzun süreli olup gittikçe ağırlaşabilir. Kalıcı belirtileri olan herkes vakit kaybetmeden doktora gitmelidir.

Lenfoma (Lenf kanseri) çeşitleri

Lenfomaların çoğu, iki ana beyaz kan hücresi olan B ve T hücrelerinden kaynaklanır ve iki ana grupta toplanır:

  • Hodgkin lenfoma (HL)
  • Hodgkin dışı lenfoma (HDL)

Hodgkin lenfoma (HL) nedir?

Hodgkin lenfoma (Hodgkin hastalığı) kaynağını kemik iliğinde bulunan B-lenfostinden alan Reed Sternberg adlı büyük ve anormal tümör hücrelerin varlığı ile ayırt edilir ve nadir görülür. Erken teşhis ve tedaviyle lenfomanın en tehsiz olanıdır. Vücudun her yerinde gelişse de çoğunlukla üst kısımdaki lenf nodlarında başlar.

Erken teşhis lenfoma tedavisinde başarıyı önemli oranda arttırıyor

En yaygın bölgeler; göğüs, boyun ve koltuk altlarıdır. Sıklıkla lenf nodlarından lenf nodlarına yayılır.

Nadiren de olsa özellikle hastalığın son evresinde akciğerler ve-veya kemik iliği gibi vücudun diğer bölgelerine yayılabilir. Genelde 20-34 yaş arasındaki genç erişkinlerde görülür.

Ama çocuk ve yetişkinlerde de görülebilir. İki ana alt tipi vardır:

  • Klasik Hodgkin lenfoma (daha yaygındır)
  • Nodüler lenfosit-baskın hodgkin lenfoma (nadir görülür)

Hodgkin dışı lenfoma (HDL)

Lenfomanın en sık görülenidir. Tanımlanan lenfoma tiplerinin çoğu bu grup altında toplandığından direkt lenfoma olarak da ifade edilebilir. Genellikle lenf nodlarında veya dokularında başlar ancak bazen cildi de etkileyebilir. Her yaşta ortaya çıkabilir ama genellikle yaşlı yetişkinlerde gelişmeye eğilimlidir. İki ana gruba ayrılır:

  • B hücreli lenfoma (çok daha yaygındır)
  • T hücreli lenfoma (vakaların yaklaşık % 80’ini oluşturur ve daha tehlidir)

HDL türleri, ne kadar hızlı büyüdüklerine ve yayıldıklarına göre de gruplanabilirler:

  • Yavaş ilerleyen (indolen) lenfomalar: Hücreler yavaşça büyüyerek yayılırlar. En sık görülen türü foliküler lenfoma ve kronik lenfositik lenfomadır.
  • Agresif lenfomalar: Hücreler hızla büyüyerek yayılır ve genellikle hemen tedavi edilmesi gerekir. En sık görülen türü diffüz büyük B hücreli lenfomadır.



Fizik muayene

Kişi boyun, koltukaltı ya da kasıklarında tespit ettiği nodüllerin varlığı ve-veya hastalıkla bağlantılı şikayetlerle doktora gittiğinde önce elle muayene yapılır. Şayet lenfomadan şüphelenilirse tanıyı doğrulamak için başka testler yapılır.

Doku biyopsi

Biyopsi kanser şüphesi olan bölgeden doku örneği alma işlemidir ve 70’den fazla farklı lenfoma türü olduğundan pataloji incelemesinde doğru tanı koymak çok önemlidir. Bunun için iki farklı yöntem kullanılır:

  • Çekirdek iğne biyopsisi: Lokal anestezi yapıldıktan sonra içi boş bir iğne lenf noduna veya tümöre sokularak az bir miktar doku ya da sıvı çekilir. Bu yöntem bazen tanı için yeterli örnek almak için yeterli gelmeyebilir.
  • Cerrahi (açık) biyopsi: Duruma göre lokal ya da genel anestezi uygulanır. Şüphelenilen bölgeye kesik atılarak lenf nodunun bir bölümü ya da hastalıklı doku çıkartılır.

Her iki yöntemle çıkarılan doku örnekleri pataloglar tarafından mikroskop altında incelenir.

Biyopsi nedir, nasıl yapılır? Biyopsinin riski var mıdır?

Kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu

Lenfoma hücrelerinin araştırılması amacıyla yapılır. Genellikle lokal anestezi ile uyuşturulan kalça kemiğinden iğneyle alınır. Bazen bu işlem esnasında ağrı hissedilebilir. Alınan örnek laboratuarda analiz edilerek lenfomanın boyutu belirlenebilir.

Kan testleri

Alınan kan örneği incelenerek farklı kan (alyuvar, akyuvar ve trombosit) hücrelerinin sayısı ve görünümü değerlendirerek lenfomanın boyutunu belirlemeye yardımcı olabilir.

Görüntüleme testleri

Lenfomanın nereye yerleştiği ve ne kadar yayıldığının araştırılması için PET (pozitron emisyon tomografisi), BT (bilgsayarlı tomogrofi) ve MRG (manyetik rezonans görüntüleme) çekilebilir.

Lenfoma olduğu belirlenen hücrelerin genetik yapılarıyla ilgili de analizler yapılarak, alt tipinin doğru bir şekilde tanımlanması sağlanır. Bu sonuç, lenfoma tedavisinin başarısı açısından son derece önemlidir.

Lenfoma (Lenf kanseri) tedavisi

Tedavi seçenekleri lenfomanın türü, büyüyüp yayılma hızı ve evresine göre farklılaşabilir. Ayrıca hastanın genel sağlık durumu ve yaşı da uygulanacak tedavilerde belirleyici faktörlerdir. Genelde uygulanan tedavi yöntemleri şunlardır:

Aktif gözleme

Yavaş büyüyen (indolen) lenfomalarda herhangi bir belirti de yoksa hastaya aktif gözetim yöntemi önerilir.

Bu yöntemde belirlenen periyotlarda fizik muayeneleri, kan tahlilleri ve görüntüleme testleri yapılır ve yıllarca başka bir tedaviye ihtiyaç duyulmayabilir.

Ancak lenfoma aktifleşirse hastayla birlikte kendisine uygun gelecek yeni bir tedavi planı geliştirilebilir.

Kemoterapi

Bu yöntemde kanserli hücreleri öldürmek için genellikle hastaya toplardamardan damlatma yoluyla kimyasal içerikli ilaçlar verilir.

Kemoterapinin nasıl uygulanacağı hastalığın seyrine göre değişir ve farklı ilaç kombinasyonları kullanılır. Tedavi esnasında sağlıklı hücreler de zarar görebildiğinden mide-bağırsak rahatsızlıkları, saç-kıl vb.

dökülmeleri, iştah ve kilo kaybı, halsizlik gibi yan etkiler yaşanabilir.

Kemoterapi nedir? Kanser tedavisinde nasıl uygulanır, yan etkileri nelerdir?

Radyoterapi (ışın tedavisi)

Bu yöntemle de kanserli hücreler öldürülür ancak sınırlı ya da geniş bir bölgeye uygulanır. Bazen hastalığın seyrine göre kemoterapi ile birlikte destek amaçlı kullanılabilir.

Bazen de tedavi amacını taşımadan sadece büyüyen lenflerin yarattığı baskıyı ortadan kaldırıp hastayı rahatlatmak için Radyoterapi kullanılabilir.

Yan etkileri saç-kıl dökülmesi, iştahsızlık, yorgunluk, bulantı, ağız kuruluğu, öksürük, boğazda tahriş ve deri döküntüleridir. Bu etkiler vücudun hangi bölümünün tedavi edildiğine göre değişebilir.

İmmünoterapi

Lenfoma tedavisini daha etkili hale getirmek için sıklıkla kemoterapi ile birlikte mevcut lenfoma türüne göre değişen monoklonal antikor adlı ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar kendilerini kanserli hücrelerin yüzeyine bağlayarak hücrelere saldırmak ve öldürmek için bağışıklık sistemini uyarırlar.

Akıllı ilaçlarla tedavi

Hedefe yönelik ilaçlar olarak da adlandırılan bu ilaçlar kemoterapi ile birlikte kullanılabildiği gibi sadece tek başına da kullanılabilir.

Damar yoluyla verilebildiği gibi ağız yoluyla da alınabilir. Bu ilaçlardaki küçük moleküller doğrudan hücrenin içine girerek tümörleşme mekanizmalarını engeller ve sağlıklı hücreleri minimal düzeyde etkiler.

Yan etkileri hafif ve kontrol altına alınabilecek düzeydedir.

Radyoterapi nedir? Kanser tedavisinde nasıl uygulanır? Yan etkileri

Kemik iliği (kök hücre) nakli

Genellikle kemik iliğinin hasar gördüğü ve artık sağlıklı kan hücresi üretemediği koşulları tedavi etmek için kullanılır. Ayrıca yoğun kanser tedavisi sonucu hasar gören veya tahrip olan kan hücrelerini değiştirmek için de gerçekleştirilebilir. Bu nakil işlemi iki şekilde yapılır:

  • Allojenik nakil: Bir başkasının kök hücresi kullanılarak yapılan nakil işlemidir. Genelde aynı veya benzer doku tipine sahip yakın bir aile üyesi tarafından aktarılır.
  • Otolog nakil: Kişinin vücudunun sağlıklı bölgesinden alınan kök hücre hasarlı hücrelerin çıkarıldığı yere nakledilir.

Kemik iliği nakline kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapi ile yapılan tedavilerden sonra alınan sonuca göre gerektiğinde başvurulur.

Cerrahi müdahale

Sadece deri (kutanöz) lenfomalarında kanserli bölgeyle etrafındaki bir miktar sağlıklı dokunun çıkarılması için cerrahi müdahale uygulanabilir.

Zayıf bağışıklık sistemi

Lenfomanın sık görülen bir komplikasyonudur ve tedavi sürecinde daha ciddi olabilir. Genellikle tedaviden aylar hatta yıllar sonra iyileşebilir. Bu süreçte enfeksiyon geliştirme olasılığı yüksektir. Bazı durumlarda olası enfeksiyonları önlemek için doktor antibiyotik reçete edebilir.

Kısırlık

Lenfoma tedavisinde uygulanan kemoterapi ve radyoterapi kısırlığa neden olabilir. Geçici bir durumdur ancak bazen kalıcı olabilir. Bu risk karşısında erkeklerin sperm örnekleri ve kadınların da yumurtaları tedaviden önce saklanabilir.

İkinci bir kanser riski

Lenfoma tedavisi esnasında ya da sonrasında başka bir kanser riski söz konusu olabilir. Özellikle kemoterapi ve radyoterapi sağlıklı hücrelere de zarar verdiğinden etkilenen hücreler tedaviden yıllar sonra kansere dönüşebilir. Sigara içmeyerek, dengeli beslenerek, düzenli egzersiz yaparak ve şişmanlamayarak ikinci bir kanser riski azaltılabilir.

Diğer olası sağlık sorunları:

  • Kalp hastalığı
  • Akciğer hastalığı-nefes darlığı
  • Böbrek hastalığı
  • Tiroid hastalığı
  • Diyabet
  • Katarakt
  • Depresyon

Lenfomada yaşam süresi ne kadardır?

Yavaş ilerleyen lenfomalarda hasta tedavi olmasa bile ortalama 15-20 yıl yaşayabilir. Ancak agresif lenfomalar hızlı yayıldığından hasta tedavi edilmezse aylar ya da haftalar içinde ölebilir.



Lenfoma hastalarına öneriler

  • Tedavi sürecinize bağlı olarak hangi aktivitelerin sizi yorgun ya da enerjik hissettirdiğini takip etmenize yardımcı olacak günlük tutun. Böylece işlerinizi organize edebilirsiniz.
  • Aile ve yakın çevrenizin desteğini reddetmeyin.
  • Kendinizi enerjik hissettiğinizde sevdiğiniz ve size kendinizi iyi hissettirecek faaliyetlere yer verin. Yüksek moral bu hastalığın tedavi sürecinde son derece önemlidir.
  • Yaşam alanınızı düzenleyin. En çok ihtiyaç duyduğunuz eşyaları kolayca erişebileceğiniz yerlere koyun.
  • Yorgunluğunuz hastalığınız dışında ayrıca depresyon, anemi ve tiroid hormonu seviyelerinizden kaynaklanabilir. Doktorunuz bunlarla ilgili ek ilaçlar reçete edebilir.
  • Sağlıklı beslenin. Enerjinizi düşürecek gıdalardan kaçının. Örneğin çok fazla kafein yorgunluğunuzu tetikleyebilir. Ayrıca bol bol su içmeyi ihmal etmeyin.
  • Nefes alma yöntemleri, yoga gibi stres giderici teknikleri öğrenip uygulayın
  • Doktorunuzun önereceği basit ve rahatlatıcı egzersizler yapın.
  • Uyku düzeninize dikkat edin ve yatakta çok fazla zaman geçirmeyin. Uyumakta güçlük çekiyorsanız doktorunuz size uygun çözüm önerilerinde bulunacaktır. Gün içinde kısa uykular da enerjinizi tazelemenize yardımcı olacaktır.

Referanslar: 1- Lymphoma—Patient Version 2- Symptoms of Lymphoma 3- What is lymphoma

Источник: https://www.medikalakademi.com.tr/lenfoma-lenf-kanseri-nedir-nedenleri-belirtileri-ve-tedavisi/

Kök Hücre Nakli (Kemik İliği Nakli) Nedir? Nasıl Yapılır?

Lenfomalar, Tedavi Yöntemleri ve Kemik İliği Nakli

Kök hücre nakli; bazı kanser türleri için bir tedavi yöntemidir. Bunlara; lösemi, multipl miyelom veya lenfoma hastalığının bazı türleri örnek verilebilir. Ayrıca, doktorlar bazı kan hastalıklarının tedavisinde de kök hücre nakline başvurabilirler.

Geçmişte, kök hücre nakli gereken hastalar “kemik iliği nakli” alırdı. Çünkü kök hücreler kemik iliğinden toplanırdı. Günümüzde, kök hücreler genellikle kemik iliği yerine kandan toplanmaktadır. Bu nedenle, artık kök hücre nakli daha yaygındır

Kemik İliği ve Kök Hücre Önemi

Kemik iliği” denilen kemiklerin bir kısmı kan hücreleri yapar. Kemik iliği, kemiklerin içinde yumuşak, süngerimsi bir dokudur.”Hematopoetik” kök hücreler olarak adlandırılan hücreler içerir. Bu hücreler, diğer türdeki çeşitli hücrelere dönüşebilir. Bunlar, daha çok kemik iliği hücrelerine dönüşebilir. Ya da her türlü kan hücresine dönüşebilir.

Belirli kanserler ve diğer hastalıklar, normal gelişmekte olan hematopoetik kök hücrelerini tutar. Bir kök hücre nakli, size yeni kök hücreleri verir. Yeni kök hücreler, yeni ve sağlıklı kan hücreleri yapabilir.

Kök Hücre Nakli Seçenekleri

Başlıca kök hücre nakli çeşitleri ve diğer seçenekleri aşağıda açıklanmıştır.

Otolog Kök Hücre Nakli (OKHN): Aynı zamanda “otolog transplant” olarak da adlandırılır. Bu tip kök hücre nakline ayrıca otolog kök hücre nakli ile yüksek doz kemoterapi denebilir.

Otolog kök hücre nakli, hastanın kök hücresinden elde edilerek, sonrasında doktor tarafından kanser tedavisinde kullanılır. İlk olarak, sağlık ekibi hastanın kanından kök hücreleri toplar ve onları dondurur.

Sonrasında daha güçlü kemoterapi ya da nadiren radyoterapi uygulanır. Ardından, sağlık ekibi dondurulmuş kök hücreler çözer. Bunlar, damardan (IV) yerleştirilen bir kateter yoluyla kana geri yönlendirilir.

Kök hücrelerin kemik iliğine ulaşması yaklaşık 24 saat sürer. Sonrasında büyümeye, çoğalmaya başlarlar ve kemik iliğinin tekrar sağlıklı kan hücreleri yapmasına yardımcı olurlar.

Allojenik Kök Hücre Nakli: Aynı zamanda “allojenik transplantasyon” olarak da adlandırılır.

Allojenik kök hücre transplantasyonu için; başka bir kişinin kök hücreleri alınır. Yani; bir başkasından hastanın kendisine kök hücre nakli yapılır.

Kemik iliği hastanınki ile uyumlu bir donör bulmak çok önemlidir. Bunun nedeni, beyaz kan hücrelerinin insan lökosit antijenleri (HLA) denilen bazı proteinlere sahip olmasıdır.

En iyi donör, mümkün olduğunca hasta ile uyumlu, eşleşen HLA proteinlerine sahip olmalıdır.

Eşleşen proteinler ciddi bir durum olan Graft Versus Host Hastalığını (GVHD) daha az muhtemel kılar.

Graft versus Host Hastalığı; nakledilen sağlıklı hücrelerin hastanın kendi hücrelerine saldırması ile allojenik kemik iliği nakli ardından gelişen bir reaksiyondur.

Bir erkek veya kız kardeş en iyi donör olabilir. Ancak başka bir aile üyesi ya da gönüllü de işe yarayabilir.

Bir donör bulduktan sonra, hastalar radyoterapi ile birlikte ya da tek başına kemoterapi alır. Ardından, damardan (IV) yerleştirilen bir kateter yoluyla diğer kişinin kök hücreleri nakledilir. Allojenik kemik iliği naklinde hücreler genellikle donmuş değildir. Bu yüzden, doktorlar mümkün olduğunca kemoterapi veya radyoterapi sonrası en kısa sürede size hücreleri verebilir.

İki tip allojenik transplantasyon vardır. Her hasta için en iyi seçenek, hastanın yaşı ve sağlığı, tedavi edilen hastalık türüne bağlı olarak değişir.

  1. Ablatif; yüksek doz kemoterapi kullanılır.
  2. Yoğunluğu azaltılmış; hafif doz kemoterapi kullanılır.

Eğer sağlık ekibi eşleşen yetişkin bir donör bulamazsa, diğer seçenekler vardır. Araştırmalar, farklı hastalar için en iyi çalışan nakil tipini tespit etmek amacıyla devam etmektedir.

  • Kordon Kanı Nakli: Eğer uygun donör bulunamazsa, bu bir seçenek olabilir. Dünya çapında kanser merkezleri kordon kanı kullanmaktadırlar.
  • Ebeveyn-çocuk nakli ve haplotip uyumsuz nakil: Bu tip bir nakil daha çok kullanılmaktadır. Donör bir ebeveyn, çocuk veya kız ve erkek kardeş olabilir.

Kök Hücre Nakli Seçimi

Doktorunuz çoğunlukla var olan hastalığa dayalı olarak, otolog veya allojenik nakil tavsiye eder. Diğer faktörler olarak kemik iliği sağlığı, hastanın yaş ve genel sağlığı sayılabilir.

Örneğin; kanser hastası iseniz veya kemik iliğinde başka bir hastalık varsa, muhtemelen allojenik transplantasyon olacaktır.

Bu durumda, doktorlar hastanın kendi kök hücrelerinin kullanılmasını önermemektedir.

Nakil seçimi karmaşık bir süreçtir. Kök hücre ve kemik iliği nakli konusunda uzmanlaşmış bir doktorun yardımına ihtiyacınız olacaktır. Bu nedenle, çok fazla kök hücre nakli yapmış olan bir merkeze seyahat etmeniz gerekebilir.

Donör olan kişinin de hasta ile birlikte seyahati gerekebilir.  Bu merkezde nakil uzmanı bir hekim ile konuştuktan sonra, muayene ve testler yapılır. Nakil öncesi, aynı zamanda tıbbi olmayan faktörler hakkında düşünmeniz gerekir.

Bunlar aşağıdakileri içerir:

  • Tedavi sırasında hastaya kimin refakat edeceği
  • Aile sorumluluklarınızdan ve işinizden ne kadar süre uzak kalacağınız
  • Sağlık sigortasının nakli karşılayıp karşılamaması

Sağlık ekibi, bu soruların yanıtlarını bulmanıza yardımcı olabilir.

Kök Hücre Nakli Nasıl Yapılır?

Aşağıda, otolog ve allojenik kök hücre nakline dair temel bilgiler yer almaktadır.

Sağlık ekibiniz, genellikle bu adımları sırayla yapar. Ancak bazen kök hücrelerin toplanması gibi bazı adımlar önceden olur. Kök hücre nakli öncesi ve sonrasında sizi nelerin beklediği hakkında doktorunuza soru sormaktan çekinmeyiniz.

Otolog Kök Hücre Nakli Nasıl Yapılır?

Aşama 1: Kök hücrelerin toplanması

  • Doktorlar bir damara kateteri yerleştirir. Bu kateter nakil bitene kadar orada kalır. Sağlık ekibiniz bu kateter aracılığıyla kök hücreleri toplar, kemoterapi ve diğer ilaçları verir.
  • Beyaz kan hücresi sayısını artırmak için bir ilaç enjekte edilir. Beyaz kan hücreleri vücudunuzun enfeksiyonlarla mücadele etmesine yardımcı olur.
  • Sağlık ekibi kök hücreleri (genellikle kandan) toplar.

Süresi: 1 ila 2 hafta

Nerede yapılır: Klinik veya hastane. Hastaların 1 gün öncesinden hastaneye yatırılması gerekmez.

Aşama 2: Transplantasyon tedavisi

  • Yüksek dozlarda kemoterapi ve nadiren radyoterapi içerir.

Süresi: 5 ila 10 gün

Nerede yapılır: Klinik veya hastane. Birçok kök hücre nakli merkezinde, hastaların nakil boyunca hastanede kalma süresi genellikle yaklaşık 3 hafta olmaktadır. Bazı merkezlerde, hastalar klinikte tedavi alabilir ve her gün gelebilir.

Aşama 3: Kök hücrelerin geri verilmesi

  • Doktorlar buna “kök hücre transfüzyonu” da demektedirler. Sağlık ekibi kateter yoluyla kök hücreleri kana geri nakleder.

Süresi: Her infüzyon genellikle 30 dakikadan az sürer. 1’den fazla infüzyon alabilirsiniz.

Nerede yapılır: Klinik veya hastane.

Aşama 4: İyileşme

  • Hastaya antibiyotik ya da başka ilaçlar verilir. Gerekirse, kateter aracılığıyla kan transfüzyonu uygulanabilir. Sağlık ekibiniz nakil yan etkileri ile ilgilenir.

Süresi: Yaklaşık 2 hafta

Nerede yapılır: Klinik veya hastane. Hastanede bir süre kalmanız gerekebilir.

Allojenik Kök Hücre Nakli Nasıl Yapılır?

Aşama 1: Donörden kök hücre toplama

  • Eğer kök hücreler kandan toplanacaksa, sağlık ekibi kandaki beyaz hücreleri arttırmak için donöre iğne ile bir ilaç verir. Bazı donörler ameliyathanede bir kaç saat süren bir prosedür ile kemik iliğini bağışlar.

Süresi: Kök hücrelerin nasıl toplandığına bağlı olarak değişir.

Nerede yapılır: Klinik veya hastane.

Aşama 2: Transplantasyon tedavisi

  • Radyoterapi ile birlikte veya tek başına kemoterapi verilir.

Süresi: 5 ila 7 gün

Nerede yapılır: Birçok allojenik transplantasyon nakli hastanede yapılır.

Aşama 3: Donör hücrelerini nakletme

  • Doktorlar buna “kök hücre transfüzyon” da demektedirler. Sağlık ekibiniz donörün kök hücrelerini kateter aracılığıyla hastaya nakleder. 1 saatten az sürer. Tedavi bitene kadar kateter kalır.

Süresi: 1 gün

Nerede yapılır: Klinik veya hastane.

Aşama 4: İyileşme

  • Hastaya antibiyotik veya başka ilaçlar verilir. Bu ilaçlar greft-versus-host hastalığını önlemeyi amaçlar. Gerekirse, hastaya kateter aracılığıyla kan transfüzyonu uygulanır. Sağlık ekibi nakil sonrası herhangi bir yan etki ile ilgilenir.
  • Nakilden sonra, hastalar genellikle ilk zamanlarda sıklıkla ve daha sonrasında daha uzun aralıklarla kontrol için klinik ziyaretine gider.

Süresi: Değişir

  • Ablatif nakli için, hastalar genellikle yaklaşık 4 hafta hastanede kalır.
  • Azaltılmış yoğunlukta nakil için, hastalar yaklaşık bir hafta boyunca her gün hastaneye gider.

Başarılı Bir Kök Hücre Nakli Nasıl Anlaşılır?

Başarılı bir kök hücre nakli; hastalar, ailesi ve doktoru için farklı şeyler ifade edebilir. Nakil başarısını ölçmenin 2 yolu vardır:

Kan sayımının güvenli düzeylere geri dönmesi: “Kan sayımı” kandaki kırmızı hücreleri, beyaz hücreler ve trombosit sayısıdır. Nakil, 1 ila 2 hafta boyunca bu sayıları düşürür. Bu da aşağıdaki risklere neden olur:

  • Beyaz hücre sayısının azalması ile enfeksiyon
  • Trombosit sayısının azalması ile kanama
  • Oksijen taşıyan kırmızı kan hücre sayısının azalması ile yorgunluk

Doktorlar nakil sonrası kan ve trombosit transfüzyonu vererek bu riskleri azaltır. Ayrıca enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verilir. Yeni kök hücreleri çoğaldığında, daha fazla kan hücresi yaparlar. Sonrasında, kan sayımı artar. Bu da başarılı bir nakil olup olmadığını öğrenmenin yoludur.

Kanser kontrolü: Doktorlar hastalıkları tedavi etmek amacı ile kök hücre nakli yapar. Lösemi ve lenfomanın bazı türleri gibi bazı kanserler için tedaviyi mümkün kılabilir.

Diğer hastalar için, remisyon en iyi sonuçtur. Remisyon, hiçbir kanser belirtisi veya işareti olmamasıdır. Nakilden sonra, doktorunuza görünmeniz gerekir.

Kanser semptomlarını veya nakil komplikasyonlarını izlemek için testler yapılır.

Önerilen Makaleler:

  • Kemik İliği Aspirasyonu ve Biyopsisi
  • Kemoterapi Nedir?

Источник: http://www.kansertedavisi.web.tr/kok-hucre-nakli-kemik-iligi-nakli-nedir-nasil-yapilir/

İlik Eksikliği

Lenfomalar, Tedavi Yöntemleri ve Kemik İliği Nakli

İlik ya da kemik iliği, insanların vücutlarında bulunan bazı kemiklerde bulunan yumuşak bir doku olduğu belirtilebilir. Bireylerin vücudunda bulunan göğüs kemiği, kalça kemiği, uyluk kemiği gibi kemik bölgelerinin içinde yer alan yumuşak yağlı dokulara ilik adı verilir.

Kemik iliği içinde yer alan bağ doku, farklılaşmamış olan hücreleri yani kök hücrelerin desteklenmesini sağlar. Bu kök hücreler, gerektiği anlarda bazı diğer hücrelere dönüşebilir. Bu dönüşümler sonucunda vücut için önemli olan kırmızı kan hücresi yani alyuvarlar, beyaz kan hücresi yani akyuvarlar ya da trombosit hücreler meydana gelir.

Normal koşullarda, kan dolaşımına kemik iliğinden gelen hücreler sadece olgunlaşmış hücrelerdir.

Bu olgunlaşmış kan hücrelerinin üretilmesi sürecinde bir sorun, bir bozukluğa neden olan herhangi bir durum, bir hastalık ya da sorun ya da bu hücrelerin yeterince olgunlaşmaması, kemik iliğinde bozuklukların meydana gelmesine neden olabilir. Bu sebeple de birçok bozukluk durumu ortaya çıkabilir. Bu ilik sorunlarını kısaca özetlersek;

  • Bir hücre türünün çok fazla üretilmiş olması, bu nedenle de bu hücre türü ortamda fazlalaştığı için diğer hücrelerin üretiminin azalması durumu
  • Olgun olmayan, olgunlaşmamış hücrelerin ya da işlevsel olmayan bozuk hücrelerin üretilmesi
  • Destekleyici bağ dokusunun çok fazla büyümesi sonucu hücrelerin üzerinde fazla baskı sağlaması ve bu nedenle de normal olmayan şekillerde ve az miktarlarda hücrelerin oluşması
  • Hücreler normal şekilde ölmediklerinde hücre dizisi belirgin olur.
  • Hücrelerin üretimi sürecinde bir azalış ya da kırılgan oldukları için hücre kaybının hızlı şekilde olması
  • Normal olan kan hücrelerinin oluşturulması için gerekli olan yeterli miktardaki demir bulunmayışı sonucunda küçük hücrelerin oluşması durumu
  • Hücre üretimi sürecinde ve hücrelerin olgunlaşması sürecini olumsuz etkileyen rahatsızlıkların kemik iliğine yayılabilmesi

Kemik iliği yetmezliği ya da eksikliği durumu, alyuvarlarda sayıca yetersizlik sonucu ya da kemik iliğinde kalitatif eksiklik sonucu oluşan durumdur. Kemik iliği eksikliği, kemik iliğinin kanserle alakalı ya da alakalı olmayan bir durum süreci sonucu olarak ilik yetersiz çalışması sonucu da görülebilir.

Kök hücre transferi, nakli ya da diğer bilinen adı ile kemik iliği nakli, kan ve lenf üzerinde sorunlara neden olan kanser ve türevi hastalıkların tedavisi sürecinde kullanılan yöntemlerdir. Aşağıda belirteceğimiz hastalıklar ilik eksikliği sonucu oluşmaktadır.

1.Lösemi

Lösemi hastalığı, beş beyaz kan hücresi yani akyuvardan herhangi birini etkileyen beyaz kan hücresi kanseri olarak belirtilebilir. Süreç başlangıcında, bir klon hücre vardır. Bu klon hücre, sürekli olarak kendini kopyalar ve süreci başlatır.

Bunun sonucu olarak da lösemili klon hücreler, normla fonksiyonlarını yapamazlar. Enfeksiyonlara karşı mücadele edemezler.

Yukarıda da bahsedildiği gibi, bu hücrelerin üretimi artınca diğer kırmızı kan hücreleri yani alyuvarların veya beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin üretimini engelleyici etki sağlarlar.

Lösemili bireylerde genellikle, sık şekilde enfeksiyon durumu, bitkinlik, kanama, morartılar, anemi, geceleri terlemeler, kemik ve eklemlerde ağrılar gibi durumlar belirir. Bu süreçte, kanı süzen ve eskimiş hücrelerin uzaklaştırılmasını sağlayan dalak ve karaciğer büyüyebilir.

Bu hastalık durumu, kemik iliğinde odaklanmış olan ve olgunlaşmamış olan kemik iliği hücrelerinin çok fazla artması sonucu karakterize olan bir durumdur. Herhangi bir kan hücresine ihtiyaç duyulduğunda kemik iliğinde bulunan, bu farklılaşmamış kök hücreleri değişir. Hangi hücre türü yetersiz ise o hücrenin olgunlaşmamış türüne dönüşür.

Bu dönüş sonucu meydana çıkan olgunlaşmamış hücreler olgunlaşır ve beş farklı tür beyaz kan hücrelerini, kırmızı kan hücrelerini ya da trombositleri oluşturur.

Kemik iliğinde normalde sadece tam olgunlaşmış hücreler varken, buradan bunlar ayrılırken, kemik iliği genel olarak farklı olgunlaşma süreçlerinde var olan hücrelerin karışımlarını içerir.

MPD, bir hücre öncülü yani, olgunlaşmamış kemik iliği hücresinin fazla üretimini sağlar bu sebeple de diğer hücrelerin sayısı ya azalır ya da artar. Bunun sonucu olarak da kan hücreleri sayısı aşırı çoğalımı, azalımı ya da vücuttaki fonksiyonelliğinin bozulması sonucu rahatsızlıkları gün yüzüne çıkarır.

MDS, normal olmayan kemik iliği üretimi sonucu meydana gelen bir hastalık türüdür. Genel olarak MDS’de gerekli olan, yeterli sayıdaki normal kan hücresi üretilememektedir. Bu MDS yani Miyelodisplastik Sendrom, anemi, enfeksiyon, fazla kanama veya morarmalara neden olur. MDS sendromları çeşitlendirilebilir.

Bu çeşitlendirme, kemik iliği hücrelerinin mikroskop altında incelenmesi ve kan yayılımları görüntülerine göre kategorize edilir. MDS sendromları, tedaviye yanıt vermeyen bazı anemi türlerine sahiptir. Bu anemi türleri, kromozom anormalliği ile alakalı olan MDS sendromlarını ve kategorize edilmiş MDS’leri kapsar.

MDS sendromları, zaman içinde akut miyeloit lösemi durumunu ortaya çıkarabilir. Bu eğilimi sergilerler.

3.Aplastik Anemi

Olgunlaşmamış hücreler yani hücre öncüllerini üreten kök hücrelerinde bir eksikliğe bağlı olarak ya da kemik iliğinde meydana gelen bir travma sonucu olarak bu öncüllerin (genel olarak bu hücreler kırmızı kan hücreleri yani alyuvarlardır) kaybedilmesi ile alakalıdır.

Bazen de, bazı ilaç tedavi türlerinin veya ışık tedavisi süreçlerinin de aplastik anemi türlerine neden olduğu söylenebilir. Çok az örneği, Fanconi anemi gibi nadir görülen kalıtsal sorunlara ya da insan parvovirüsü enfeksiyonu gibi akut viral sorunlar sonucu meydana gelir.

Bu tür rahatsızlıkların neredeyse yarısında neden kaynaklandığı bilinmemektedir.

4.Diğer Bozukluk Durumları

  • Plazma Hücresi Bozukluğu: Bir lenfosit klonu ve antikor proteinin çok fazla artması sonucu meydana gelen rahatsızlıklar kapsamıdır.
  • Lenfomalar ve diğer kemik iliğine yayılan ve hücre üretiminde etkinlik sağlayan kanser durumları
  • Eksikliklerin ortaya çıkardığı anemiler ya da normal olmayan şekillerde ve büyüklüklerdeki kırmızı kan hücrelerinin oluşumuna neden olan hemoglobinopatiler
  • Kırmızı kan hücreleri yani alyuvarların üretiminin uyarılmasını sağlayan ve böbrekler tarafından üretimi yapılan bir kimyasal olan eritropoiten eksikliği ya da fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkardığı anemiler.

Источник: https://evdesifa.com/ilik-eksikligi/

Поделиться:
Нет комментариев

    Bir cevap yazın

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть